Séances ordinaires

Le transplant libre myocutané de grand droit de l'abdomen est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. Le muscle grand droit est prélevé entre l'ombilic et l'arcade de Douglas. La palette cutanéo-graisseuse sous-ombilicale, transverse, doit inclure un centimètre autour de l'ombilic pour préserver les vaisseaux perforants péri-ombilicaux, fondamentaux. La longueur du pédicule vasculaire épigastrique est en moyenne de 6 cm. Cette étude a été réalisée à partir de cent sujets frais injectés.

Depuis 1976 la chirurgie reconstructrice fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Durant cette période nous avons réalisé 220 reconstructions du sein par lambeau pédiculé de grand dorsal et 510 reconstructions par lambeau pédiculé de grand droit de l'abdomen après mastectomie pour cancer et 1100 reconstructions mammaires immédiates soit par prothèse, soit par lambeau pédiculé (1830 reconstructions au total). Les équipes spécialisées s'orientent actuellement vers la reconstruction du sein par transplant libre de grand droit de l'abdomen (TRAM = transverse rectus abdominis musculo cutaneous flap) et par lambeau à la fois pédiculé d'un côté et revascularisé à l'autre extrémité (TURBO-TRAM).

Nous avons réalisé, entre 1985 et 1995, 5 cas de reconstruction du sein après mastectomie pour cancer par transplant libre de TRAM et 5 cas de TURBO-TRAM. La patiente doit avoir un excès cutanéo-graisseux sous ombilical suffisant pour créer un sein harmonieux.

Les avantages de la technique sont nombreux : Le TRAM libre permet une exérèse large de la peau thoracique, indispensable en cas de cancer infiltrant. Il permet une reconstruction de forme naturelle du sein opéré sans prothèse. Le prélèvement de TRAM libre entraîne peu de dégât pariétal abdominal et réalise dans le même temps une plastie abdominale. Notre projet est de développer la reconstruction mammaire immédiate par TRAM libre.

Depuis 1976 la chirurgie reconstructrice fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Durant cette période nous avons réalisé 220 reconstructions du sein par lambeau pédiculé de grand dorsal et 510 reconstructions par lambeau pédiculé de grand droit de l'abdomen après mastectomie pour cancer et 1100 reconstructions mammaires immédiates soit par prothèse, soit par lambeau pédiculé (1830 reconstructions au total). Les équipes spécialisées s'orientent actuellement vers la reconstruction du sein par transplant libre de grand droit de l'abdomen (TRAM = transverse rectus abdominis musculo cutaneous flap) et par lambeau à la fois pédiculé d'un côté et revascularisé à l'autre extrémité (TURBO-TRAM).

Nous avons réalisé, entre 1985 et 1995, 5 cas de reconstruction du sein après mastectomie pour cancer par transplant libre de TRAM et 5 cas de TURBO-TRAM. La patiente doit avoir un excès cutanéo-graisseux sous ombilical suffisant pour créer un sein harmonieux.

Les avantages de la technique sont nombreux : Le TRAM libre permet une exérèse large de la peau thoracique, indispensable en cas de cancer infiltrant. Il permet une reconstruction de forme naturelle du sein opéré sans prothèse. Le prélèvement de TRAM libre entraîne peu de dégât pariétal abdominal et réalise dans le même temps une plastie abdominale. Notre projet est de développer la reconstruction mammaire immédiate par TRAM libre.

Parmi les tumeurs mandibulaires, les tumeurs malignes secondaires sont rares. Nous en rapportons 6 cas observés entre 1977 et 1995. Trois cas ont été révélateurs du cancer primitif (rectum, bronches et prostate). Les trois autres cas ont été découverts au cours de l'évolution du cancer primitif (colon, rein et thyroïde). Ces 6 localisations métastatiques mandibulaires étaient des métastases isolées. Le traitement a comporté 5 fois une exérèse mandibulaire suivie dans un cas d'une reconstruction par un transplant libre de péroné vascularisé avec succès. Trois des 6 patients sont vivants actuellement, ce qui justifie la réalisation d'un acte thérapeutique curatif.

La reconstruction mammaire immédiate après mastectomie pour cancer a plusieurs avantages : le modelage des lambeaux myocutanés est largement facilité ; les résultats esthétiques sont supérieurs à ceux des reconstructions différées. En effet la reconstruction immédiate permet de combiner au mieux les impératifs de la chirurgie carcinologique et ceux de la chirurgie réparatrice. Dans certains types de cancers, une préservation cutanée est possible. Associée à un lambeau myocutané, elle permet de réaliser un sein naturel sans prothèse avec une rançon cicatricielle minime. D'avril 1994 à mars 1996, 296 reconstructions mammaires immédiates ont été réalisées après mastectomie pour cancer. Parmi elles, seules 31 patientes ont pu bénéficier de reconstruction immédiate autologue avec préservation cutanée pour les cancers in situ et infiltrants du sein (17 lambeaux de grand dorsal et 14 lambeaux de grand droit de l'abdomen). Les résultats esthétiques ont été jugés excellents par comparaison aux reconstructions par prothèse. Les indications carcinologiques, le choix des incisions et nos résultats font l'objet de ce travail.

Les buts essentiels de la reconstruction de l'étage moyen de la face sont d'une part anatomiques, avec restauration optimale du contour facial, d'un support pour le contenu orbitaire, d'une structure rigide pour le palais et de la séparation des cavités orale et nasale, et d'autre part fonctionnels avec rétablissement des fonctions essentielles de respiration, olfaction, mastication, déglutition et phonation. Soixante-cinq patients ayant une lésion importante et complexe de l'étage moyen de la face ont été traités à l'aide d1un ou plusieurs transplants libres. Il s'agissait de 47 hommes et 18 femmes. L'âge des patients était compris entre 12 et 90 ans. Il s'agissait de 60 cancers, 3 traumatismes balistiques, 2 anomalies congénitales. Plusieurs transplants ont été utilisés : antébrachial, scapulaire, grand dorsal, sous scapulaire composé, péroné. Quatre régions constituent l'étage moyen de la face : la joue, le nez, le plancher de l'orbite et le malaire, le maxillaire avec le palais. Sans ignorer les techniques classiques et les prothèses, les transplants libres apportent des résultats postopératoires meilleurs en un temps, avec une mortalité très faible (1 cas) et un taux d'échec bas des transplants (4 cas). Les complications sont rares. Le délai de reprise de l'alimentation a été de 10 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 17 jours. Un résultat excellent ou bon a été obtenu chez 53 patients. Ces transplants libres avec micro-chirurgie constituent un progrès remarquable en matière de qualité de vie pour les reconstructions étendues et complexes de l'étage moyen de la face.

Entre 1994 et 1999, onze enfants ayant des lésions tumorales (n=10) ou une pseudarthrose congénitale (n=1) du membre supérieur ont eu une reconstruction avec un transplant de péroné vascularisé. La série comportait 7 garçons et 4 filles d’âge moyen 10 ans (extrêmes 4,5 et 16 ans). Le siège de la reconstruction était l’humérus (n=6), le radius (n=4), le radius et le cubitus (n=1). La longueur de la perte de substance était comprise entre 8 et 19 cm (moyenne : 14,4 cm) Un enfant est décédé de métastases pulmonaires et cérébrales deux ans après la reconstruction. Aucune récidive locale n’a été observée. Les complications sont nombreuses mais habituellement bénignes : fracture du transplant de péroné (n=7), retard de consolidation (n=2), pseudarthrose (n=2), valgus de la cheville (n=1), main bote (n=1). Les onze enfants ont consolidé les foyers osseux et le délai moyen nécessaire était de 5 mois. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification M.S.T.S. Ils étaient compris entre 21 et 30 points. Le transplant de péroné vascularisé est indiqué chez les enfants ayant une perte de substance osseuse supérieure à 8 cm au niveau de l’humérus, du radius et du cubitus. Le résultat est définitif, contrairement à celui observé avec les prothèses et les allogreffes. Les enfants vivants ont repris une vie normale.

L'aéroportie se caractérise par la présence de gaz dans les parois intestinales, les veines digestives, la veine porte et ses branches. Cent-cinquante cas ont été publiés à ce jour. Nous rapportons deux observations d'aéroportie chez l'adulte correspondant respectivement à un cas de nécrose colique (rectocolite) et à une sigmoïdite perforée. Les deux patients ont été opérés en urgence (colectomie gauche). L'un est vivant, l'autre est décédé de défaillance polyviscérale et de choc septique. Seul le scanner abdominal permet le diagnostic en montrant la présence de gaz dans la paroi digestive, dans la veine porte et ses branches. Le gaz est situé à la périphérie du foie en raison du flux portal hépatofuge. Les premières coupes de scanner doivent être réalisées sans injection de produit de contraste. Celui-ci pourrait masquer la présence d'une faible quantité de gaz dans le système porte. La gravité de cette affection est confirmée par nos deux observations (75 à 90 % de mortalité dans la littérature). L'intervention chirurgicale en urgence et l'antibiothérapie à large spectre donnent les meilleures chances de succès.

En 1960, Jacobson et Suarez réalisaient et décrivaient la première micro-anastomose vasculaire avec fil fin et utilisaient le terme de microchirurgie pour désigner la suture de vaisseaux effectuée à l'aide d'un microscope opératoire. Plusieurs innovations ont été tentées depuis : intubation vasculaire, laser, colle biologique, système MAS (Microvascular Anastomotic System), micro-agrafes non transfixiantes ... Nous avons expérimenté ces techniques depuis 1976 au laboratoire de l'Ecole de Chirurgie des hôpitaux de Paris, laboratoire le plus important d'Europe. Après expertise, elles ont beaucoup d'inconvénients et de contraintes : coût élevé, nécessité d'utiliser des points de suture ; si bien que la microchirurgie vasculaire réalisée au fil et manuellement reste encore la technique de meilleur rapport qualité-coût. Elle nécessite un entraînement rigoureux avec un investissement de temps, seuls garants de fiabilité. Le taux d'échecs par thrombose est de 6,6 % dans les grandes séries de la littérature. Les indications concernent surtout la carcinologie et la traumatologie ; la microchirurgie vasculaire permet de reconstruire des pertes de substance importantes par apport d'auto-transplants vascularisés prélevés à distance. La microchirurgie vasculaire est devenue une technique incontournable de la chirurgie reconstructrice.

En 1889, Halsted imaginait et mettait au point les premiers gants chirurgicaux. Le but était alors de protéger les mains fragiles de son assistante Caroline Hampton, contre les effets des antiseptiques locaux (acide carbolique). Rapidement, le gant chirurgical a comporté deux composants : le gant et le lubrifiant. Actuellement, 95 % des gants chirurgicaux sont fabriqués à partir du latex naturel. Différents produits lubrifiants ont été utilisés : le talc, remplacé par l'amidon de maïs, puis en 1982, par un polymère hydrophyle. Les gants chirurgicaux doivent assurer une fonction protectrice croisée (praticien-patient) et éviter les effets indésirables des gants. Le double gantage et l'indice coloré des gants indiquant l'effraction améliorent leur rôle de protection (hépatite B et C -HIV). L'allergie liée au latex peut nécessiter l'utilisation d'autres gants (vinyle, néoprène). Les poudres lubrifiantes sont responsables de péritonites granulomateuses, de brides, d'adhérences. L'emploi de gants chirurgicaux est incontournable et leur utilisation s'accroit et se diversifie constamment. Confort, efficacité, risques allergiques et coût doivent être considérés dans le choix. L'évolution se fait vers l'utilisation généralisée des gants sans poudre.

La technique chirurgicale endoscopique permettant de libérer le muscle grand dorsal de ses attaches périphériques est décrite. L'application est la reconstruction mammaire. Entre le 1er avril 2001 et le 30 septembre 2002, 35 patientes ont bénéficié de cette technique : endoscopie, expansion par gaz CO2 sous pression, utilisation de 3 trocarts. Aucune conversion chirurgicale par voie ouverte n'a été nécessaire. La durée du prélèvement du muscle était en moyenne de 116 min. Le drainage lymphatique total était en moyenne de 2520 mL avec ablation du drainage au 15e jour. Les avantages principaux de cette technique sont : une morbidité cicatricielle minime, la diminution de la douleur postopératoire, des complications moindres que celles de la technique ouverte, une amélioration de la qualité de vie. La technique endoscopique de prélèvement du muscle grand dorsal est indiquée chez les patientes mastectomisées pour cancer avec conservation de l'étui cutané.

La reconstruction du palais est complexe et c'est grâce à l'avènement des lambeaux pédiculés et plus récemment des transplants libres que cette chirurgie s'est développée. De janvier 1988 à mai 1997, trente huit patients ont été opérés pour la reconstruction du palais par transplant libre. L'âge moyen des patients était de 56 ans (extrêmes : 12 à 90 ans). Il s'agissait de cancer (n=33), de lésions par balle (n=3) et de fente labio palatine avec rétro-maxillie (n=2) après échecs de multiples tentatives de fermeture. Sur les 33 cas de cancer, 17 patients avaient déjà été traités exclusivement par chirurgie (n=10), par radiothérapie (n=5), par chimiothérapie (n=2). Les 16 autres malades ont subi l'exérèse et la reconstruction dans le même temps opératoire. Les transplants utilisés étaient le transplant antébrachial (n=13), le transplant scapulaire (n=22), le transplant de péroné (n=3). Le taux de complications était de 18.7 %, dont 2 nécroses rattrapées avec succès par un deuxième transplant. Le délai moyen de reprise de l'alimentation a été de 10 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 17 jours. La phonation était excellente ou bonne dans 29 cas. Dans les cas complexes où la résection de l'infrastructure était complète, ou lorsqu'il n'existait pas de support antérieur pour soutenir le nez, un transplant libre osseux a été utilisé : l'omoplate ou le péroné, avec une palette cutanée associée. L'utilisation d'implants ostéo-intégrés dans le maxillaire résiduel et le transplant osseux a été réalisée pour appareiller les patients. Dans les 16 reconstructions primitives, le choix du transplant, myocutané ou osseux vascularisé, était dicté par l'état dentaire restant. Les transplants libres avec microchirurgie constituent un progrès remarquable en matière de qualité de vie pour les reconstructions du palais.

L'ostéoradionécrose mandibulaire (ORN), bien que moins fréquente depuis les mesures de prévention systématiques, reste de traitement difficile. Les différents traitements médicaux, s'ils peuvent parfois freiner l'évolution ou réduire la symptomatologie, ne permettent pas en règle d'obtenir une guérison d'où la place majeure de la chirurgie. De 1998 à 2001, 28 patients ont bénéficié dans notre département du traitement chirurgical d'une ostéoradionécrose de plus de 3cm. Neuf patients ont bénéficié d'un curetage osseux jusqu'à obtention d'un tissu osseux bien vascularisé, mise en place de tissucol, puis suture muqueuse directe. Neuf patients ont bénéficié du même traitement osseux avec une couverture par lambeau muqueux pédiculé (6 lambeaux muqueux axiaux sur le pédicule facial ou FAMM, 2 lambeaux de buccinateur, 1 supraclaviculaire), 10 patients ont eu une hémimandibulectomie d'emblée. Neuf transplants osseux libres vascularisés ont été utilisés pour la réparation mandibulaire (8 péronés, 1 scapulaire) le plus souvent en cas d'ORN bilatérale ou antérolatérale. Un patient a bénéficié d'une réparation des 2 hémimandibules avec un seul transplant de péroné, un autre une réparation des 2 hémimandibules par 2 transplants de péroné successifs. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'un curetage osseux avec suture muqueuse simple, quatre guérisons ont été obtenues, 5 patients ont dû être réopérés. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'une couverture par lambeau, 5 guérisons ont été obtenues, 4 patients ont présenté une nécrose partielle du lambeau entraînant une désunion muqueuse immédiate avec récidive de l'ORN. Il n'y a eu aucune nécrose de transplant libre osseux. Les résultats fonctionnels de ces réparations ont été satisfaisants, excepté pour le patient ayant eu une réparation des 2 hémi-mandibules en même temps. Le curetage large de l'os radionécrotique avec mise en place de tissucol et couverture muqueuse étanche permet d'espérer la guérison de certaines ORN. En cas de couverture muqueuse imparfaite, la récidive est presque constante et plutôt que de multiplier les reprises, il faut envisager l'interruption mandibulaire. Les réparations par transplants libres osseux des ORN étendues donne de bons résultats.

Introduction : Le succès des lambeaux libres et des replantations dépend largement de la qualité des microanastomoses vasculaires. Au cours de l’histoire de nombreuses alternatives à la microsuture par fils ont été tentées pour aider le microchirurgien et réduire le taux de complications. Dans ce contexte, après plusieurs études animales, nous présentons notre expérience clinique à propos des micro anastomoses assistées par laser diode 1,9 µm avec une attention spéciale portée à la technique et aux résultats opératoires.
Méthode : La série comprend 27 patients, 14 femmes et 13 hommes, opérés entre janvier 2005 et décembre 2007. L’âge moyen est de 31 ans (extrêmes de 2 à 59 ans). La technique assistée par laser est utilisée pour des replantations digitales (n=2) ou des lambeaux libres (n=27). Pour deux patientes, l’acte microchirurgical est bilatéral. Les étiologies sont traumatiques (n=14), tumorales (n=9), congénitales (n=2), arthritiques (n=1), liées à des brûlures (n=1), une infection (n=1), ou une morsure de chien (n=1). Les micro anastomoses sont réalisées par un laser diode 1,9µm après placement de 3-4 points de rapprochement. Les paramètres suivants sont utilisés : taille du spot 400µm, puissance 125mW, temps d’application suivant le diamètre du vaisseau (0,8 mm à 1,8 mm): la fluence varie de 70 à 200 J/cm². Le mécanisme impliqué est un effet thermique sur le collagène de la media et de l’adventice conduisant à une soudure de la paroi du vaisseau.
Résultats : On dénombre trois révisions dues à un hématome et une nécrose de lambeau qui portent le taux de succès total a 96,6%.
Conclusion : Cette étude souligne les nombreux avantages de la technique: anastomose facilitée en cas d’accès difficile, diminution du saignement après ablation des clamps, taux de succès amélioré des procédures et finalement courbe d‘apprentissage aisée de la technique.

L’assistance opératoire par robot chirurgical est du domaine du présent. Le principe est de remplacer le chirurgien au niveau du champ opératoire par un système robotisé commandé à distance. Le robot Da Vinci® est doté d’une vision tridimensionnelle étendue grâce à deux sources lumineuses et à deux caméras. Il possède trois, voire quatre mains ayant une précision extraordinaire. Les propriétés exceptionnelles des poignées de télémanipulation respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté (360°), finesse du geste opératoire grâce à une démultiplication des mouvements (six fois) et au filtrage des tremblements de l’opérateur, grossissement optique jusqu’à vingt fois, intervention à distance, possibilité d’opérer simultanément grâce à deux robots Da Vinci-S®.
Matériel et méthode : Les rats Wistar ont été utilisés avec les instruments chirurgicaux standards et un télémanipulateur Da Vinci-S® (Intuitive Surgical). Un abord de la queue des rats a été effectué par un volet cutané. Les temps suivants ont été réalisés sous télé-microchirurgie : dissection, mise en place du double clamp vasculaire, section de l’artère, suture par des points séparés de nylon 10/0. Après anastomoses, le test de perméabilité constate la perméabilité. Dans cette étude, la pronosupinatin de l’opérateur est de 360°. Un troisième bras articulé améliore l’ergonomie du poste de travail. Dans les mêmes conditions, des sutures de nerfs sciatiques de rats sont effectuées avec succès. La réimplantation d’un membre a été réalisée expérimentalement chez un cochon à l’aide de deux robots Da Vinci® intervenant simultanément, avec succès.
Résultats : Ils semblent démontrer que la télé-microchirurgie permet la réimplantation et la transplantation spécialement grâce à la précision de la gestuelle opératoire. La courbe d’apprentissage est étonnamment courte. Il reste à appliquer la technique en clinique humaine.

Objectifs de l'étude : Les mastectomies conservatrices d'étui cutané sont de pratique courante dans certaines équipes, mais restent controversées en France dans les lésions carcinomateuses in situ et a fortiori infiltrantes du sein. Nous avons évalué le suivi carcinologique à 7,3 ans de 400 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens oncoplasticiens.
Patientes et Méthode : Quatre cent patientes ayant subi une mastectomie conservatrice d'étui cutané avec reconstruction immédiate de janvier 1992 à décembre 2002, ont été inclues dans cette étude rétrospective avec analyse du suivi carcinologique. La stadification AJCC (American Joint Committee on Cancer) a été: stade 0 (41,5%), stade I (33,25%), stade II (16%), stade III (7,5%).
Résultats : La durée moyenne de suivi a été de 88 mois (13-215). 3,5% des patientes ont développé une récidive locale isolée ou associée à une récidive régionale ; 13,5% des patientes ont développé des métastases à distance. 83% des patientes étaient en vie sans récidive.
Conclusion : Cette étude apporte des résultats très encourageants confirmant que la conservation d'étui cutané est une intervention garante de sécurité carcinologique chez une population sélectionnée de patientes porteuses de cancer in situ et invasif du sein.

La reconstruction du sein après mastectomie suivie de lymphœdème reste une question difficile. Le but est de reconstruire le sein tout en traitant le lymphœdème.
Notre travail anatomique montre que le lambeau abdominal sous-ombilical associé aux ganglions iliaques externes est une approche efficace. Le lambeau abdominal est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs et les ganglions le sont par le pédicule circonflexe iliaque superficiel.
Cliniquement, le lambeau comportant deux pédicules vasculaires a été utilisé pour reconstruire le sein et traiter le lymphœdème. Les 2 pédicules : épigastrique inférieur et circonflexe iliaque ont été anastomosés sur des branches des vaisseaux axillaires et/ou thoracique interne.
Conclusion : Ce lambeau composé comportant une partie cutanéo-graisseuse autologue et un groupe ganglionnaire nous semble une solution efficace.
Intervenant : N. BRICOUT, M.C. MISSANA

Etat de l’art : le syndrome de compression ulnaire au coude (SNUS) est le deuxième syndrome de compression nerveuse périphérique en fréquence après le canal carpien. Depuis les travaux princeps de Tsai et al. la technique de décompression du nerf ulnaire au coude assistée par endoscopie n’a cessé de se raffiner. Cet article présente notre expérience à propos de cette technique chirurgicale.
Matériel et technique chirurgicaux. Depuis notre intervention princeps en 2007 à l’aide d’un nouveau matériel mis en place par notre équipe, deux séries de patients présentant un SNUS ont été opérées à l’aide de l’endoscopie. Il s’agissait d’une méthode par ciseaux selon la technique chirurgicale décrite par Hoffmann et Siemionow.
Résultats. Nos deux séries cliniques (55 cas vs 30 cas) ont bien montré les avantages de la technique. Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Nous revenons sur les limites de la technique et ses possibilités de développement futur.
Conclusion. La décompression endoscopique du nerf ulnaire au coude est une méthode très appréciée par les patients atteints de SNUS, qui permet d’excellents résultats fonctionnels. Les études cliniques explosent du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale.

Endoscopic assisted decompression of the ulnar nerve at the elbow

Background and objectives. Sulcus N. ulnaris syndrome (SNUS) is the second most common neurocompression syndrome in the upper limb after carpal tunnel syndrome. Since the pioneering work of Tsai et al., endoscopic assisted decompression for SNUS has steadily improved. This article aims to present our experience of this surgical technique.
Material and Surgical technique. Since our princeps intervention in 2007 using a new material developed by our team, two series of patients with SNUS were treated using endoscopy. This was a scissors procedure according to the technique described by Hoffmann and Siemionow.
Results. Our two clinical series (55 cases vs 30 cases) demonstrate the advantages of the technique. Functional and subjective results are discussed. We have also reviewed the limitations of the technique and its potential for future development.
Conclusion. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow is a highly appreciated by patients with SNUS and provides excellent functional results. Clinical studies on this can explode due to the nature of this minimally invasive surgical technique.

Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse.
Patients et Méthodes : de 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n= 26), ou supérieurs (n=11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n=8) ou récidivé (n=15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans 10 cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n= 31), de grand droit de l’abdomen (n=4), un transplant libre ante brachial (n=2) .Une radiothérapie postopératoire a été réalisé chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Résultats : Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de 7 heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’exérèse. L’exérèse était R0 (n=29), R1 (n=7), R2 (n=1). Avec un recul médian de 5 ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65%. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés.
Conclusions : La perfusion de membre sous CEC avec TNF alpha et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78% des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : anatomopathologistes, chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, a et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.
Intervenant : J. DUBOUSSET

Intervenant : C. BECKER

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Le but de cette étude rétrospective est d’étudier les trois progrès récents dans le traitement des lymphœdèmes congénitaux : lympho IRM, facteurs de croissance lymphatique et transplantation de ganglions lymphatiques. Le lymphœdème est un gonflement des membres avec un épaississement de la peau, résultant d’une insuffisance du système lymphatique et d’une circulation lymphatique défectueuse. Il est lié à une rétention d’eau et de macromolécules. Le lymphœdème congénital est primitif et chronique. Il est dû à une hypoplasie ou à une dysplasie des canaux ou des ganglions lymphatiques entraînant une fibrose diffuse et irréversible. Notre série de lymphœdèmes congénitaux du membre inférieur comporte 64 patients. Le stade clinique est indispensable à considérer : 8 cas récents (stade 1), et 30 cas situés sous le genou (stade 2), 26 cas anciens (stade 3). Des progrès majeurs ont été réalisés dans l’imagerie du lymphœdème. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) en pondération T2 objective l’anatomie du système lymphatique de façon plus sensible et moins agressive (pas d’injection) que la lymphographie ou la lymphoscintigraphie. Les ganglions lymphatiques contiennent une forte concentration de VEGF-c :( vascular endothelial growth factor). Cette substance stimule la néoformation des vaisseaux lymphatiques qui rejoindront les ganglions transplantés. Ils contiennent aussi des cellules germinatives qui augmentent les fonctions immunitaires du membre. Le traitement idéal du membre affecté doit restaurer à la fois la fonction et l’aspect physique. Bien que la physiothérapie (drainage lymphatique et compression), traitement habituel du lymphœdème chronique, aide à contrôler l’évolution de la maladie, elle n’est pas curative et son arrêt s’accompagne d’une récidive et d’une aggravation de celle-ci. L’auto-transplantation de ganglions lymphatiques dans les formes hypoplasiques de lymphœdème congénital est une nouvelle approche thérapeutique. Au membre inférieur, les ganglions furent implantés dans trois sites : inguinal (n=8), poplité (n=30), inguinal et poplité (n=26) en fonction de la topographie de l’affection et des sites donneurs potentiels. Les résultats sont meilleurs si les transplants de ganglions sont réalisés précocement.
Cette triade (lympho-IRM, transplantation de ganglions lymphatiques et facteurs de croissance VEGF-c) constitue une approche innovante dans le traitement du lymphœdème congénital hypoplasique. Nos résultats se répartissent ainsi : stade 1: 7 améliorations sur 8 cas, stade II : 12 guérisons et 18 améliorations sur 30 cas, stade III : 24 améliorations sur 26 cas. Ces résultats furent obtenus grâce à la prise en charge multidisciplinaire: chirurgiens, biologistes, généticiens, radiologues, kinésithérapeutes.

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But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale.
Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène.
Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1).
Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville.
La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit.
Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives.
Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement).
Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30.
Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide.
Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction.
Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre.
En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires.
Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques.
L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie.
Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.

Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children

Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant.
Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity.
The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.