Séances ordinaires

Parmi les tumeurs mandibulaires, les tumeurs malignes secondaires sont rares. Nous en rapportons 6 cas observés entre 1977 et 1995. Trois cas ont été révélateurs du cancer primitif (rectum, bronches et prostate). Les trois autres cas ont été découverts au cours de l'évolution du cancer primitif (colon, rein et thyroïde). Ces 6 localisations métastatiques mandibulaires étaient des métastases isolées. Le traitement a comporté 5 fois une exérèse mandibulaire suivie dans un cas d'une reconstruction par un transplant libre de péroné vascularisé avec succès. Trois des 6 patients sont vivants actuellement, ce qui justifie la réalisation d'un acte thérapeutique curatif.

La reconstruction du palais est complexe et c'est grâce à l'avènement des lambeaux pédiculés et plus récemment des transplants libres que cette chirurgie s'est développée. De janvier 1988 à mai 1997, trente huit patients ont été opérés pour la reconstruction du palais par transplant libre. L'âge moyen des patients était de 56 ans (extrêmes : 12 à 90 ans). Il s'agissait de cancer (n=33), de lésions par balle (n=3) et de fente labio palatine avec rétro-maxillie (n=2) après échecs de multiples tentatives de fermeture. Sur les 33 cas de cancer, 17 patients avaient déjà été traités exclusivement par chirurgie (n=10), par radiothérapie (n=5), par chimiothérapie (n=2). Les 16 autres malades ont subi l'exérèse et la reconstruction dans le même temps opératoire. Les transplants utilisés étaient le transplant antébrachial (n=13), le transplant scapulaire (n=22), le transplant de péroné (n=3). Le taux de complications était de 18.7 %, dont 2 nécroses rattrapées avec succès par un deuxième transplant. Le délai moyen de reprise de l'alimentation a été de 10 jours. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 17 jours. La phonation était excellente ou bonne dans 29 cas. Dans les cas complexes où la résection de l'infrastructure était complète, ou lorsqu'il n'existait pas de support antérieur pour soutenir le nez, un transplant libre osseux a été utilisé : l'omoplate ou le péroné, avec une palette cutanée associée. L'utilisation d'implants ostéo-intégrés dans le maxillaire résiduel et le transplant osseux a été réalisée pour appareiller les patients. Dans les 16 reconstructions primitives, le choix du transplant, myocutané ou osseux vascularisé, était dicté par l'état dentaire restant. Les transplants libres avec microchirurgie constituent un progrès remarquable en matière de qualité de vie pour les reconstructions du palais.

L'ostéoradionécrose mandibulaire (ORN), bien que moins fréquente depuis les mesures de prévention systématiques, reste de traitement difficile. Les différents traitements médicaux, s'ils peuvent parfois freiner l'évolution ou réduire la symptomatologie, ne permettent pas en règle d'obtenir une guérison d'où la place majeure de la chirurgie. De 1998 à 2001, 28 patients ont bénéficié dans notre département du traitement chirurgical d'une ostéoradionécrose de plus de 3cm. Neuf patients ont bénéficié d'un curetage osseux jusqu'à obtention d'un tissu osseux bien vascularisé, mise en place de tissucol, puis suture muqueuse directe. Neuf patients ont bénéficié du même traitement osseux avec une couverture par lambeau muqueux pédiculé (6 lambeaux muqueux axiaux sur le pédicule facial ou FAMM, 2 lambeaux de buccinateur, 1 supraclaviculaire), 10 patients ont eu une hémimandibulectomie d'emblée. Neuf transplants osseux libres vascularisés ont été utilisés pour la réparation mandibulaire (8 péronés, 1 scapulaire) le plus souvent en cas d'ORN bilatérale ou antérolatérale. Un patient a bénéficié d'une réparation des 2 hémimandibules avec un seul transplant de péroné, un autre une réparation des 2 hémimandibules par 2 transplants de péroné successifs. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'un curetage osseux avec suture muqueuse simple, quatre guérisons ont été obtenues, 5 patients ont dû être réopérés. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'une couverture par lambeau, 5 guérisons ont été obtenues, 4 patients ont présenté une nécrose partielle du lambeau entraînant une désunion muqueuse immédiate avec récidive de l'ORN. Il n'y a eu aucune nécrose de transplant libre osseux. Les résultats fonctionnels de ces réparations ont été satisfaisants, excepté pour le patient ayant eu une réparation des 2 hémi-mandibules en même temps. Le curetage large de l'os radionécrotique avec mise en place de tissucol et couverture muqueuse étanche permet d'espérer la guérison de certaines ORN. En cas de couverture muqueuse imparfaite, la récidive est presque constante et plutôt que de multiplier les reprises, il faut envisager l'interruption mandibulaire. Les réparations par transplants libres osseux des ORN étendues donne de bons résultats.

Les patients opérés pour cancer hypopharyngé évolué (T3 ou T4) ont un mauvais pronostic (40 % de survie à 3 ans) et une reprise médiocre de l’élocution. Le but de ce travail est de présenter une technique originale permettant d’améliorer le résultat fonctionnel : déglutition et élocution, c'est-à-dire une meilleure qualité de vie. Patients et méthodes : L’auteur a réalisé 412 transplants de jéjunum depuis 1976. Quatre malades ayant un cancer évolué de l’hypopharynx ont été sélectionnés pour bénéficier d’une pharyngolaryngectomie quasi-totale reconstruite par un transplant de jéjunum associé à un shunt trachéo-pharyngé (opération de Pearson). Ils ont reçu une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie postopératoire. Les résultats fonctionnels sur la déglutition et l’élocution sont précisés par IRM-cinéma.
Résultats : Sur les quatre patients, aucune complication grave n’est survenue. Un an après la fin de la radiothérapie, tous les malades étaient capables d’alimentation solide. Deux malades avaient une bonne élocution dès la fin du traitement. Après rééducation de la parole, une excellente qualité de voix était obtenue chez les quatre patients. Le statut des patients pour les cancers cervico-faciaux (PSSHN) obtenait un score de 81/100 à 1 an. Conclusion : Chez les malades sélectionnés, la pharyngolaryngectomie subtotale associée à une réparation par shunt trachéo-pharyngien et un transplant libre de jéjunum donne une bonne réhabilitation de la voix associée à une bonne déglutition.

Le développement des protocoles de préservation laryngée basés sur la radiochimiothérapie n’a pas fait disparaître les indications de pharyngolaryngectomie totale dans les cancers du sinus piriforme. Nous présentons une série de 10 patients ayant pu bénéficier d’une résection de l’hémilarynx incluant l’hémicricoïde avec reconstruction par lambeau antébrachial, dans le but de préserver la voix et d’éviter la trachéotomie définitive.
Patients et méthodes : Tous les patients présentaient une tumeur du sinus piriforme nécessitant théoriquement une pharyngolaryngectomie totale. Trois tumeurs étaient classées T4 et 7 T3. Les tumeurs étaient suffisamment latéralisées pour qu’il soit possible carcinologiquement de réaliser une résection en passant sur la ligne médiane du larynx. Le traitement chirurgical a comporté : un curage ganglionnaire radical ou radical modifié, une résection de l’hémilarynx passant au niveau de la commissure antérieure et postérieure et incluant l’hémicricoïde selon la technique décrite par Pearson. La reconstruction a été assurée par un lambeau antébrachial et (dans 8 cas sur 10) un fragment de cartilage costal, selon la technique décrite par Urken.
Résultats : les suites opératoires ont été simples pour 6 patients, il n’y a pas eu de nécrose de lambeau, 4 patients ont présenté une complication : 1 pneumopathie, 1 fuite lymphatique, 2 abcès cervicaux. Il a été possible d’enlever la canule pour 9 patients sur 10 avec obtention d’une une voix d’excellente qualité compte tenu du bon affrontement de la reconstruction avec l’hémilarynx controlatéral. Six patients, sur 7 évaluables ont retrouvé une alimentation exclusivement orale. Un seul patient a du être totalisé au 7ème mois en raison de fausses routes. Sur le plan carcinologique il n’y a pas eu de récidive locale, par contre un patient a présenté une récidive ganglionnaire et 2 patients une évolution métastatique.
Conclusion : Dans les cancers T3T4 du sinus piriforme, quand une hémipharyngolaryngectomie étendue au cricoïde est carcinologiquement possible, la reconstruction par lambeau libre peut permettre d’éviter la pharyngolaryngectomie totale avec trachéostomie définitive et donc de préserver la voix. Les résultats fonctionnels encourageants de cette étude nous incitent à continuer à proposer cette intervention chez des patients motivés et bien informés.
Intervenant : J. TROTOUX