Séances ordinaires

Le transplant libre myocutané de grand droit de l'abdomen est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. Le muscle grand droit est prélevé entre l'ombilic et l'arcade de Douglas. La palette cutanéo-graisseuse sous-ombilicale, transverse, doit inclure un centimètre autour de l'ombilic pour préserver les vaisseaux perforants péri-ombilicaux, fondamentaux. La longueur du pédicule vasculaire épigastrique est en moyenne de 6 cm. Cette étude a été réalisée à partir de cent sujets frais injectés.

Depuis 1976 la chirurgie reconstructrice fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Durant cette période nous avons réalisé 220 reconstructions du sein par lambeau pédiculé de grand dorsal et 510 reconstructions par lambeau pédiculé de grand droit de l'abdomen après mastectomie pour cancer et 1100 reconstructions mammaires immédiates soit par prothèse, soit par lambeau pédiculé (1830 reconstructions au total). Les équipes spécialisées s'orientent actuellement vers la reconstruction du sein par transplant libre de grand droit de l'abdomen (TRAM = transverse rectus abdominis musculo cutaneous flap) et par lambeau à la fois pédiculé d'un côté et revascularisé à l'autre extrémité (TURBO-TRAM).

Nous avons réalisé, entre 1985 et 1995, 5 cas de reconstruction du sein après mastectomie pour cancer par transplant libre de TRAM et 5 cas de TURBO-TRAM. La patiente doit avoir un excès cutanéo-graisseux sous ombilical suffisant pour créer un sein harmonieux.

Les avantages de la technique sont nombreux : Le TRAM libre permet une exérèse large de la peau thoracique, indispensable en cas de cancer infiltrant. Il permet une reconstruction de forme naturelle du sein opéré sans prothèse. Le prélèvement de TRAM libre entraîne peu de dégât pariétal abdominal et réalise dans le même temps une plastie abdominale. Notre projet est de développer la reconstruction mammaire immédiate par TRAM libre.

Depuis 1976 la chirurgie reconstructrice fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Durant cette période nous avons réalisé 220 reconstructions du sein par lambeau pédiculé de grand dorsal et 510 reconstructions par lambeau pédiculé de grand droit de l'abdomen après mastectomie pour cancer et 1100 reconstructions mammaires immédiates soit par prothèse, soit par lambeau pédiculé (1830 reconstructions au total). Les équipes spécialisées s'orientent actuellement vers la reconstruction du sein par transplant libre de grand droit de l'abdomen (TRAM = transverse rectus abdominis musculo cutaneous flap) et par lambeau à la fois pédiculé d'un côté et revascularisé à l'autre extrémité (TURBO-TRAM).

Nous avons réalisé, entre 1985 et 1995, 5 cas de reconstruction du sein après mastectomie pour cancer par transplant libre de TRAM et 5 cas de TURBO-TRAM. La patiente doit avoir un excès cutanéo-graisseux sous ombilical suffisant pour créer un sein harmonieux.

Les avantages de la technique sont nombreux : Le TRAM libre permet une exérèse large de la peau thoracique, indispensable en cas de cancer infiltrant. Il permet une reconstruction de forme naturelle du sein opéré sans prothèse. Le prélèvement de TRAM libre entraîne peu de dégât pariétal abdominal et réalise dans le même temps une plastie abdominale. Notre projet est de développer la reconstruction mammaire immédiate par TRAM libre.

But de l’étude: Notre but est de définir un sous groupe de patientes pour lesquelles une mammectomie avec reconstruction immédiate conservant l’enveloppe cutanée et la région aréolo-mamelonnaire est techniquement et carcinologiquement faisable sans augmenter le risque de complications et de récidive locale. Patientes et méthodes : Entre septembre 1999 et décembre 2003, 46 patientes présentant un carcinome in situ et/ou invasif mammaire justifiant d’une mastectomie ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Avec un suivi médian de 31 mois, une conservation définitive du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants dans 77% des cas. Conclusion: Cette étude préliminaire apporte des résultats encourageants sur une population sélectionnée de patientes mais impose un suivi à long terme pour tirer des conclusions sur la sécurité carcinologique de la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire

Le but est d’illustrer notre évolution dans la reconstruction des os
longs chez l’enfant par transplant libre de fibula vascularisée après
résection tumorale.
Entre 1990 et 2004, 78 enfants ont été opérés pour sarcome des os
longs, et une fille pour pseudarthrose congénitale. Trois applications
sont illustrées : transplant de fibula en U, transfert en bloc de
l’épiphyse, avec plaque de croissance et diaphyse, transplant fibulaire
avec allogreffe massive. Le suivi des enfants est réalisé par
l’examen clinique et les radiographies. Aucun décès n’a été observé.
Beaucoup de complications bénignes sont survenues pour la
reconstruction du fémur. Notre évolution récente est d’associer une
allogreffe osseuse massive au transplant vascularisé de fibula ; mais
après 3 ans d’évolution, une résorption de l’allogreffe est observée.
Le transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os
longs est le matériel idéal. Le résultat est définitif.

Free vascularized fibula and reconstruction of long bones in the child: our evolution.

The aim is to show our evolution for reconstruction of long bones in
the child with free vascularized fibula after tumoral resection.
Between 1990 and 2004, 78 children were operated on for sarcoma
of long bones and one girl with congenital pseudarthrosis. The main
applications are illustrated: U shaped fibular transplant, fibular
epiphysis with growth plate and diaphysis transfer, fibular graft
associated to massive allograft.
Follow-up of the children was performed by clinical examination
and standard X Ray. No post operative death occurred. Many benign
complications for femoral reconstruction were observed. So
our recent evolution is to use vascularized fibula associated with
massive allograft; but resorption of allograft was observed three
years later. Vascularized fibula for reconstruction of long bones is
the ideal material. The result is permanent.

Le but : est de souligner l'intérêt toujours actuel du transplant libre de crête scapulaire, associé aux palettes cutanées para et ortho scapulaires et de latissimus dorsi. L'auteur souligne l'indépendance spatiale de l'os et des palettes cutanées, avec un pédicule vasculaire commun ainsi que la possibilité de prélèvement en décubitus dorsal, adapté aux interventions ORL. Patients méthodes : de 1991 à 2005, les auteurs ont utilisé le transplant libre de crête scapulaire chez 58 patients, pour la reconstruction de l'étage moyen de la face (n=49), ou de la mandibule (n=9). L'âge était compris entre 10 et 81 ans. Le prélèvement se réalise en décubitus dorsal avec un billot latéro-rachidien permettant une intervention à double équipe et sans changer la position du patient. Pour faciliter l'adjonction d'implants ostéo-intégrés (n=l2), une orientation préalable de la crête osseuse du côté endobuccal est recommandée. Ce transplant peut-être prélevé avec le muscle latissimus dorsi et sa palette cutanée, en utilisant le même pédicule vasculaire sous scapulaire. Résultats: aucune mortalité per ou post-opératoire. Les échecs (n=3), ont été immédiatement rattrapés par le transplant identique controlatéral. Les complication bénignes sont : hématomes (n=7), fistules salivaires (n=4). La durée moyenne d'hospitalisation est de 20 jours. La limite principale d'indication est la dimension de la perte de substance osseuse : elle doit être inférieure à 12 cm. Au-delà, un transplant de fibula est plus adapté. Les séquelles importantes du prélèvement initialement observées sont prévenues par la réinsertion soigneuse des muscles sur le reste de la scapula. Les ostéotomies sont réalisables (n=51), permettant l’adaptation de forme à la perte de substance. L'intérêt de ce transplant est de n’utiliser qu'un seul pédicule vasculaire (artère et veine sous scapulaires) tout en disposant d'une indépendance spatiale totale entre les palettes cutanées et l'os scapulaire, permettant des configurations de reconstruction diverses. Ce transplant ostéo-cutané nous apparaît particulièrement adapté à la reconstruction de l'étage moyen de la face. Conclusions: Le transplant microchirurgical sous-scapulaire est toujours d'actualité, L'intérêt est d'avoir des palettes cutanées constantes et indépendantes spatialement de l'os. Les limites sont celles de la longueur de l'os disponible : 12 cm maximum.

Deux chirurgiens, Alexis Carrel et Jacobson, ont développé les micro-sutures vasculaires et les micro-transplants. Depuis 1970, plusieurs équipes en Europe se sont intéressées à la microchirurgie et ont contribué à son essor. Gilbert a développé une série de microclamps vasculaires et Acland a mis au point un double clamp facilitant le positionnement des points de sutures. La suture manuelle au fil demeure toutefois la technique de base des anastomoses. D’autres méthodes ont vu le jour, utilisant la colle, le laser ou les microagraffes non transfixiantes.
Le développement de la microchirurgie a été possible grâce à l’invention du microscope fabriqué par le savant hollandais Zacharia Janssen. Cette invention servit initialement pour des recherches para cliniques, jusqu’en 1921, puis le chirurgien suédois Carl Olof Nylen l’utilisa expérimentalement pour opérer des fistules labyrinthiques chez les lapins. Quelques mois plus tard, un microscope binoculaire fut construit et utilisé chez l’homme pour la première fois pour une otite chronique. Mais c’est Cobbett en Angleterre qui appliqua en 1969 l’usage du microscope à la transplantation, lors d’une transplantation d’un gros orteil pour reconstruire un pouce amputé. Ce fut un succès et l’histoire de la microchirurgie vasculaire venait de prendre son essor et un irrésistible avènement survint en Europe. Elle sera reprécisée pour la reconstruction de l’extrémité cervico-faciale, des membres, du tronc, l’utilisation des lambeaux, des transplants osseux, et les indications.

Reconstruire l’œsophage thoracique par un transplant libre de jéjunum représente un challenge. C’est l’objet de ce travail.
Matériel et méthodes : Une expérimentation chez le chien (n=12) était nécessaire pour montrer la faisabilité de la technique : le transplant de jéjunum était revascularisé sur l’artère thoracique interne et la veine intercostale supérieure droite, par thoracotomie droite, et les anastomoses digestives étaient réalisées.. Il remplaçait un segment d’œsophage thoracique réséqué.
Trois patients ont alors été opérés pour des indications différentes : atrésie de l’œsophage (n=1), échecs d’œsophagoplastie classique (n=2).
Résultats : Expérimentalement, deux chiens ont eu des complications (fistule thoracique ou sténose anastomotique). Cliniquement, les trois patients ont eu des suites normales.
Conclusion : Le transplant libre de jéjunum pour reconstruire l’œsophage thoracique permet de résoudre des difficultés jusque là insolubles.