Séances ordinaires

La technique chirurgicale endoscopique permettant de libérer le muscle grand dorsal de ses attaches périphériques est décrite. L'application est la reconstruction mammaire. Entre le 1er avril 2001 et le 30 septembre 2002, 35 patientes ont bénéficié de cette technique : endoscopie, expansion par gaz CO2 sous pression, utilisation de 3 trocarts. Aucune conversion chirurgicale par voie ouverte n'a été nécessaire. La durée du prélèvement du muscle était en moyenne de 116 min. Le drainage lymphatique total était en moyenne de 2520 mL avec ablation du drainage au 15e jour. Les avantages principaux de cette technique sont : une morbidité cicatricielle minime, la diminution de la douleur postopératoire, des complications moindres que celles de la technique ouverte, une amélioration de la qualité de vie. La technique endoscopique de prélèvement du muscle grand dorsal est indiquée chez les patientes mastectomisées pour cancer avec conservation de l'étui cutané.

La prise en charge des carcinoses péritonéales diffuses d’origine
ovarienne a beaucoup évolué ces dernières années. L’introduction
de la chimiothérapie néo-adjuvante avant une chirurgie d’exérèse a
permis de réduire la morbidité de la chirurgie d’exérèse tumorale
chez les patientes présentant une tumeur diffuse et donc d’en améliorer
la qualité de vie. Néanmoins il faut attendre les résultats d’études
multicentriques pour valider définitivement la place et les
résultats de cette prise en charge. En 2004, le traitement de référence
des cancers de l’ovaire reste la chirurgie d’exérèse initiale
suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la chirurgie
d'intervalle, en cas de carcinose très avancée, semble s’imposer
comme une option, si ce n’est un standard. Il n’en reste pas moins
que la chirurgie des tumeurs ovariennes est une chirurgie opérateurdépendante
(et donc expérience dépendante) et que les critères de
résécabilité peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et/ou
des équipes prenant en charge les patientes.

Interval debulking surgery for advanced stage ovarian cancer: State of the art.

Management of patients with advanced stage ovarian cancer was
deeply modified during the last years. The standard management
remains the initial cytoreductive surgery (in order to achieve the
most complete resection of peritoneal disease) followed by adjuvant
chemotherapy. But morbidity of this management is high, particularly
in the subgroup of patients with massive peritoneal spread.
Development of interval debulking surgery (after induction chemotherapy)
in these patients, changes the morbidity and quality of life.
Nevertheless results of randomized studies, actually ongoing, are
awaited in order to assess precisely the results of such management.
Results of interval surgery, and criteria used to select patients between
initial and interval debulking surgery, are reviewed.

L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.

Le traitement de référence des cancers du col de stades avancés (>4 cm, N +) est la radio-chimiothérapie concomitante. L’Inca recommande que les volumes d’irradiation soient basés sur les examens d’imagerie et/ou sur les résultats d’une stadification laparoscopique lombo-aortique première. En effet les progrès de l’imagerie ne permettent pas toujours d’atteindre la fiabilité de la lymphadénectomie. Cependant celle-ci est grevée d’une morbidité spécifique et engendre une augmentation de la durée opératoire et des pertes sanguines. Seules 2 études dont une prospective, ont comparé la stadification chirurgicale et l’imagerie seule dans cette indication. Elles n’ont cependant pas démontré de bénéfice de la chirurgie voire même un effet potentiellement délétère.

On ne connait pas non plus la part de l’effet des sels de platine à la dose de 40 mg/m2 en hebdomadaire sur une potentielle stérilisation des ganglions situés en dehors des chams d’irradiation.

Un essai prospectif de phase 3 chez des patientes avec des TEP négatives en LA avec randomisation entre curage/absence de curage répondra à une partie de nos questions. A ce jour, et en l’absence d’essai prospectif prouvant le bénéfice du curage lombo aortique, la décision devrait être prise au cas par cas, après discussion avec la patiente.