Séances ordinaires

Le cancer de l'ovaire est le plus grave des cancers gynécologiques parce qu'il est diagnostiqué trois fois sur quatre à un stade avancé avec une espérance de survie d'environ 25 % à 5 ans. On estime que dans 5 % des cas il existe une prédisposition génétique le plus souvent due à une mutation du gène BRCA1 et entrant dans le cadre d'un syndrome familial de cancer de l'ovaire ou de cancer de l'ovaire et du sein. Le risque de décès par cancer de l'ovaire d'une femme porteuse d'une telle mutation peut être évalué à 30 % ce qui justifie des mesures préventives. Le dépistage est difficile à envisager, même dans cette population à risque, en raison de la trop faible valeur prédictive positive des tests sont nous disposons (clinique, échographie, marqueurs biologiques) et en raison de l'existence probable de tumeurs à croissance rapide qui seraient à l'origine de cancers d'intervalle. L'ovariectomie prophylactique apparaît comme une solution acceptable surtout si elle est réalisée par coelioscopie. Elle doit cependant être menée selon des recommandations techniques précises.

L'individualisation des formes héréditaires, qui représentent 5 à 10 % des cancers du sein, et plus particulièrement la mise en évidence d'une mutation génique de BRCA1 ou BRCA2 dans une famille présentant un syndrome de cancers du sein ou de cancers du sein et de l'ovaire, pose le problème d'un diagnostic précoce et d'une éventuelle prévention. Les moyens médicaux de prévention sont en cours d'évaluation et le dépistage clinique et radiologique laisse persister un risque de décès par cancer évalué entre 20 et 35 %. La mammectomie prophylactique apparaît donc comme une éventualité dont les consultantes doivent être clairement informées. Son efficacité, mal quantifiée, n'apparaît cependant pas absolue et la reconstruction immédiate n'efface qu'incomplètement le caractère mutilant de ces interventions réalisées sur des femmes indemnes de pathologie cancéreuse. Le groupe d'experts est opposé à la pratique de la mammectomie prophylactique chez les femmes âgées de moins de 30 ans ou ayant une probabilité de mutation génique inférieure à 20 %. Si la chirurgie prophylactique n'est jamais préconisée, elle peut être réalisée - uniquement chez des femmes porteuses de mutation - et doit alors satisfaire à des critères stricts.

Le cancer épithélial des ovaires est diagnostiqué dans deux tiers des cas à un stade avancé (III et IV) avec carcinose péritonéale, c'est-à-dire avec un volume tumoral majeur.
Le concept de chirurgie de réduction maximale est né à la fin des années 1970 et son bénéfice est régulièrement constaté depuis dans toutes les séries de la littérature. Le volume tumoral résiduel laissé en place par le chirurgien est ainsi un des facteurs pronostiques principaux : seules les malades dont l'exérèse est complète ou quasi-complète, ont des chances de survie qui atteignent 50% à 5 ans alors que le pronostic global de ces formes est de 20 à 25% à 5 ans.
Les gestes nécessaires pour aboutir à une exérèse optimale sont intimement liés au volume et au mode d'extension de la maladie dans le péritoine. On distingue la chirurgie standard (hystérectomie, annexectomie, omentectomie, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique), la chirurgie radicale qui comporte en plus une pelvectomie postérieure en cas d'envahissement extrinsèque du rectum et la chirurgie ultra-radicale si l'extension abdominale nécessite d'autres exérèses digestives et/ou une splénectomie.
L'étude de la littérature montre que des exérèses digestives sont réalisées près d'une fois sur deux par ces équipes expérimentées qui parviennent à une exérèse optimale dans 75 à 90 % des cas. Les équipes non spécialisées ont un taux de résection très inférieur, ce qui se traduit par un pronostic altéré et donc une perte de chances. Une méta-analyse récente conclut que la meilleure façon actuelle d'améliorer le pronostic de ces femmes est de les confier à une équipe expérimentée !
La contrepartie de l'agressivité chirurgicale est une augmentation de la morbidité qui peut être délétère en retardant la chimiothérapie complémentaire. Dans les cas les plus évolués, l'alternative d'une chimiothérapie première et d'une chirurgie d'intervalle après 3 ou 4 cures faciliterait celle-ci et augmenterait les chances de résection optimale.
La réduction tumorale maximale du cancer de l'ovaire est un objectif justifié qui nécessite une chirurgie gynécologique et viscérale agressive.

L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.