Séances ordinaires

La prise en charge des carcinoses péritonéales diffuses d’origine
ovarienne a beaucoup évolué ces dernières années. L’introduction
de la chimiothérapie néo-adjuvante avant une chirurgie d’exérèse a
permis de réduire la morbidité de la chirurgie d’exérèse tumorale
chez les patientes présentant une tumeur diffuse et donc d’en améliorer
la qualité de vie. Néanmoins il faut attendre les résultats d’études
multicentriques pour valider définitivement la place et les
résultats de cette prise en charge. En 2004, le traitement de référence
des cancers de l’ovaire reste la chirurgie d’exérèse initiale
suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la chirurgie
d'intervalle, en cas de carcinose très avancée, semble s’imposer
comme une option, si ce n’est un standard. Il n’en reste pas moins
que la chirurgie des tumeurs ovariennes est une chirurgie opérateurdépendante
(et donc expérience dépendante) et que les critères de
résécabilité peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et/ou
des équipes prenant en charge les patientes.

Interval debulking surgery for advanced stage ovarian cancer: State of the art.

Management of patients with advanced stage ovarian cancer was
deeply modified during the last years. The standard management
remains the initial cytoreductive surgery (in order to achieve the
most complete resection of peritoneal disease) followed by adjuvant
chemotherapy. But morbidity of this management is high, particularly
in the subgroup of patients with massive peritoneal spread.
Development of interval debulking surgery (after induction chemotherapy)
in these patients, changes the morbidity and quality of life.
Nevertheless results of randomized studies, actually ongoing, are
awaited in order to assess precisely the results of such management.
Results of interval surgery, and criteria used to select patients between
initial and interval debulking surgery, are reviewed.

L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.

L’intervention chirurgicale de référence des cancers du col « curables chirurgicalement » est traditionnellement la colpo-hystérectomie élargie au paramètre distal associée à une lymphadénectomie pelvienne. Cette chirurgie peut être réalisée par laparotomie, par voie vaginale (intervention de Schauta) ou par voie laparoscopique. La morbidité de cette chirurgie, en particulier au niveau de l’arbre urinaire (fistules, sténoses…) est bien évaluée. Par contre la morbidité « fonctionnelle » (anomalies de la motricité vésicale ou rectale) est beaucoup moins bien connue. La fréquence de cette morbidité dépend : 1. De la radicalité de la chirurgie (en particulier au niveau de la résection du paramètre et du para-vagin), 2. Des traitements reçus (en particulier en cas d’irradiation première) et probablement aussi de la voie d’abord chirurgicale (morbidité fonctionnelle plus fréquence en cas d’abord vaginal ou laparoscopico-vaginal). Cette dernière décennie, le dogme de la chirurgie radicale emportant la totalité du paramètre a été remis en question, en particulier lors d’un essai prospectif qui démontre qu’une chirurgie plus « économe » sur la résection du paramètre et du para-vagin (n’emportant que la portion « proximale » du paramètre), a des résultats carcinologiques comparables à la chirurgie radicale « de référence », mais avec une réduction très significative de la morbidité urinaire. La chirurgie conservatrice des nerfs a été en oncologie gynécologique relativement tardivement étudiée. Depuis 5 ans, de nombreux travaux s’intéressent aux modalités techniques de cette préservation des nerfs pelviens et à ses résultats fonctionnels. Néanmoins l’intérêt réel en oncologie gynécologique, de cette chirurgie de préservation des nerfs pelviens (qui est techniquement réalisable), doit être globalement évaluée à l’heure où le bénéfice de chirurgie ultra-radicale au niveau du paramètre est remise en question.