Séances ordinaires

Résumé
L’hystérectomie radicale est le traitement de choix pour les cancers du col utérin de stade IA2-IIA de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO). Cette intervention comporte plusieurs séquelles graves, telles que les dysfonctions urinaires ou ano-rectales par traumatisme chirurgical des nerfs végétatifs pelviens.
Pour mettre en évidence les temps chirurgicaux impliquant un risque de lésion nerveuse lors d’une hystérectomie radicale classique et avec préservation nerveuse, nous avons recherché les rapports entre le fascia pelvien, les structures vasculaires et nerveuses sur une large série de sujets anatomiques féminins embaumés et non embaumés.
Nous avons montré que l’étendue de la dénervation potentielle après hystérectomie radicale classique était directement en rapport avec le caractère radical de l’intervention. Les temps chirurgicaux à haut risque pour des lésions nerveuses sont la résection des ligaments utéro-sacrés, des ligaments vésico-utérins et du paracervix. L’hystérectomie radicale avec préservation nerveuse est possible si des limites de résection spécifiques telle que la veine utérine profonde sont soigneusement identifiées et respectées. Cependant une chirurgie de préservation nerveuse doit être mise en balance avec les priorités carcinologiques d’exérèse du cancer et de toutes ses voies potentielles de dissémination locale.

Résumé
La vessie est un organe important dans la qualité de vie et doit associer des propriétés de réservoir (sans fuite) et de vidange (sans résidu). L’amputation vésicale est le plus souvent proposée pour des pathologies tumorales (cancer de la vessie, tumeurs gynécologiques envahissant la vessie, séquelles de la radiothérapie). Auparavant, l’ablation de la vessie chez une femme ne permettait pas de reconstruire un réservoir vésical. L’objet de cette communication est de montrer que, grâce à une meilleure connaissance des structures anatomiques impliquées dans le maintien de la continence, les femmes peuvent maintenant bénéficier d'une technique très largement utilisée chez l'homme et devenue irremplaçable: le remplacement vésical.
Trois éléments anatomiques interviennent dans la continence et doivent être respectés : la musculature de l’urètre, les moyens de suspension et de soutènement de l’urètre et la vascularisation et l’innervation de l’urètre.
Les différents temps opératoires clés d’une cystectomie totale pour cancer permettant une préservation de l’urètre sous-cervical et des nerfs pelviens sont décrits. Une néo-vessie iléale détubulée est ensuite anastomosée à l’urètre. Le néo-orifice urétral doit être particulièrement bien choisi au point le plus déclive et le plus proche du méso de la néo-vessie.
Les résultats fonctionnels sont équivalents à ceux obtenus chez l’homme, avec également une préservation de la fonction sexuelle. La qualité de vie globale des patientes porteuses d'un remplacement par rapport à celles porteuses d'une dérivation urinaire semble meilleure avec une meilleure confiance en soi, source d'une qualité de vie globale améliorée.

Résumé
L’intervention chirurgicale de référence des cancers du col « curables chirurgicalement » est traditionnellement la colpo-hystérectomie élargie au paramètre distal associée à une lymphadénectomie pelvienne. Cette chirurgie peut être réalisée par laparotomie, par voie vaginale (intervention de Schauta) ou par voie laparoscopique. La morbidité de cette chirurgie, en particulier au niveau de l’arbre urinaire (fistules, sténoses…) est bien évaluée. Par contre la morbidité « fonctionnelle » (anomalies de la motricité vésicale ou rectale) est beaucoup moins bien connue. La fréquence de cette morbidité dépend : 1. De la radicalité de la chirurgie (en particulier au niveau de la résection du paramètre et du para-vagin), 2. Des traitements reçus (en particulier en cas d’irradiation première) et probablement aussi de la voie d’abord chirurgicale (morbidité fonctionnelle plus fréquence en cas d’abord vaginal ou laparoscopico-vaginal). Cette dernière décennie, le dogme de la chirurgie radicale emportant la totalité du paramètre a été remis en question, en particulier lors d’un essai prospectif qui démontre qu’une chirurgie plus « économe » sur la résection du paramètre et du para-vagin (n’emportant que la portion « proximale » du paramètre), a des résultats carcinologiques comparables à la chirurgie radicale « de référence », mais avec une réduction très significative de la morbidité urinaire. La chirurgie conservatrice des nerfs a été en oncologie gynécologique relativement tardivement étudiée. Depuis 5 ans, de nombreux travaux s’intéressent aux modalités techniques de cette préservation des nerfs pelviens et à ses résultats fonctionnels. Néanmoins l’intérêt réel en oncologie gynécologique, de cette chirurgie de préservation des nerfs pelviens (qui est techniquement réalisable), doit être globalement évaluée à l’heure où le bénéfice de chirurgie ultra-radicale au niveau du paramètre est remise en question.

Résumé
La dissection du rectum, qu’elle soit réalisée par laparotomie ou par
voie coelioscopique, peut se faire très partiellement (dans le cas
d’un trouble de la statique rectale), contre la musculeuse rectale de
manière circonférentielle (dans le cas d’une maladie inflammatoire)
ou dans le plan du mésorectum (dans le cas d’un cancer). Dans les
deux premiers cas, le chirurgien reste toujours à distance raisonnable
des nerfs du pelvis. Dans le cas de la proctectomie pour cancer
(non évolué), les impératifs carcinologiques imposent de passer
entre le feuillet viscéral et le feuillet pelvien du mésorectum : les
nerfs sont très proches, mais l’expérience et l’application des règles
anatomiques font qu’à aucun moment, le plexus hypogastrique
supérieur, les nerfs hypogastriques droit et gauche et les plexus
hypogastriques inférieurs ne seront sectionnés. Dans la dissection
de la partie basse du rectum, le chirurgien arrive dans le fond du
petit bassin et se rapproche dangereusement des rameaux nerveux
efférents aux plexus hypogastriques inférieurs, dont le plexus de
Walsh, situé en dehors des vésicules séminales. Si la dissection à ce
niveau est parfois aveugle en laparotomie, la vision chirurgicale
reste en revanche satisfaisante en laparoscopie. Les progrès récents
en matière de chirurgie colorectale permettent de minimiser les
risques de lésions de l’innervation autonome du petit bassin : la
préparation digestive par régime sans résidu strict et lavements
évite d’opérer un côlon et un rectum distendus par des selles liquides
; la coelioscopie permet de magnifier la vision, d’assurer une
dissection plus précise à tout instant et d’éviter les traumatismes par
compression (valves), par déchirure (traction excessive) ou par
hémostase à l’aveugle ; les techniques d’hémostase récentes
(harmonic scalpel ou mieux encore, thermofusion) permettent de
traiter les saignements (toujours modérés) sans irradiation thermique
excessive ; enfin les instruments modernes et notamment les
agrafeuses automatiques adaptées à la coelioscopie autorisent des
sutures et des anastomoses avec des précisions de l’ordre de quelques
millimètres sans risque de lésion des nerfs.

Abstract
Surgery for rectal prolapse or enterocele usually by a laparoscopic
approach comprises Douglas pouch removal and rectopexy to the
promontory. The pelvic autonomic nerves are rarely injured during
the procedure because no posterior nor lateral dissection has to be
done.
In the same way, surgery for Inflammatory Bowel Diseases, ie
Crohn’s disease and ulcerative colitis, is not at risk for the pelvic
nerves because the rectum is resected without the mesorectum.
Electrocautery or thermofusion is directly applied against the rectal
muscular wall, quite far from the superior hypogastric sympathetic
plexus, the hypogastric nerves and the inferior hypogastric plexus.
For rectal cancer and particularly lower rectal cancer, the mesorectum
should be excised to insure adequate nodes clearance. The
good plane emphasized by Heald and already mentioned by Gerota,
is situated between the pelvic fascia and the rectal sheet. The plane
is easily entered by laparoscopy, so that the superior hypogastric
plexus and the hypogastric nerves are not threatened during
mesorectal excision of the upper and middle third of the rectum.
The risk of pelvic nerves lesions is maximal in the lower pelvis,
particularly in males, when the efferent branches coming from the
inferior hypogastric plexus run toward the seminal vesicles and
prostate (so called Walsh plexus).
Anatomic knowledge, surgeon’s experience, new tools designs and
laparoscopic approach supposing magnification of the good planes,
participate in reducing the risk of pelvic nerves lesions during rectal
surgery.