Séances ordinaires

L’intervention chirurgicale de référence des cancers du col « curables chirurgicalement » est traditionnellement la colpo-hystérectomie élargie au paramètre distal associée à une lymphadénectomie pelvienne. Cette chirurgie peut être réalisée par laparotomie, par voie vaginale (intervention de Schauta) ou par voie laparoscopique. La morbidité de cette chirurgie, en particulier au niveau de l’arbre urinaire (fistules, sténoses…) est bien évaluée. Par contre la morbidité « fonctionnelle » (anomalies de la motricité vésicale ou rectale) est beaucoup moins bien connue. La fréquence de cette morbidité dépend : 1. De la radicalité de la chirurgie (en particulier au niveau de la résection du paramètre et du para-vagin), 2. Des traitements reçus (en particulier en cas d’irradiation première) et probablement aussi de la voie d’abord chirurgicale (morbidité fonctionnelle plus fréquence en cas d’abord vaginal ou laparoscopico-vaginal). Cette dernière décennie, le dogme de la chirurgie radicale emportant la totalité du paramètre a été remis en question, en particulier lors d’un essai prospectif qui démontre qu’une chirurgie plus « économe » sur la résection du paramètre et du para-vagin (n’emportant que la portion « proximale » du paramètre), a des résultats carcinologiques comparables à la chirurgie radicale « de référence », mais avec une réduction très significative de la morbidité urinaire. La chirurgie conservatrice des nerfs a été en oncologie gynécologique relativement tardivement étudiée. Depuis 5 ans, de nombreux travaux s’intéressent aux modalités techniques de cette préservation des nerfs pelviens et à ses résultats fonctionnels. Néanmoins l’intérêt réel en oncologie gynécologique, de cette chirurgie de préservation des nerfs pelviens (qui est techniquement réalisable), doit être globalement évaluée à l’heure où le bénéfice de chirurgie ultra-radicale au niveau du paramètre est remise en question.

La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.
Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.
Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).
C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.