Séances ordinaires

Résumé
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.
Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.
Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).
C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.

Résumé
Le concept du ganglion sentinelle s’applique aux tumeurs solides lymphophiles ayant un drainage lymphatique séquentiel. Un prélèvement ciblé des ganglions régionaux remplace alors le curage classique. Les bénéfices potentiels sont 1) le prélèvement des ganglions qui drainent réellement la tumeur, 2) une analyse histologique plus précise des ganglions permettant de diagnostiquer les micro et les nano-métastases, 3) une réduction de la morbidité liée aux curages.
Ce concept a été appliqué et validé pour le mélanome malin, le cancer du pénis et le cancer du sein. Il est actuellement en cours de validation pour le cancer de la vulve, le cancer du col utérin et le cancer de l’endomètre. La technique combinée qui utilise un traceur coloré et un traceur radioactif est la plus efficace.
Un PHRC national, sur le cancer du col, vient de se terminer. 145 patientes présentant des cancers de stade Ia à Ib1 ont été inclues. 127 ont été gardées pour l’analyse. Le taux de détection était de 96.1% avec la méthode combinée (83.9% par côté). Le nombre médian de ganglions sentinelles était de 3 par patiente (1/côté). La majorité de ces ganglions était située dans le territoire ilio-obturateur, mais 8.5% étaient en position iliaque commune, 5.1% en position pré-sacrée et 2.7% dans le paramètre. Des micrométastases ont été diagnostiquées chez une patiente. Aucun faux négatif n’a été enregistré. Cette technique apparaît donc comme une alternative aux curages classiques. Elle nécessite cependant d’être validée par un essai randomisé qui doit débuter prochainement.

Résumé
La contribution de l’école française au développement du traitement par coelioscopie des cancers gynécologiques a été majeure au point de devenir dans de nombreux pays un standard. Si la faisabilité et l’équivalence en terme de complications, de récidives et de survies ont été démontrées pour le traitement laparotomique ou coelioscopique des cancers gynécologiques, il persiste des incertitudes sur les indications, les limites et les risques spécifiques du traitement coelioscopique. Nous développerons la place de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. De plus, nous soulignerons comment la coelioscopie a permis de remettre en cause certains dogmes en permettant l’établissement de nouveaux algorithmes thérapeutiques. Outre la diminution de la morbidité chirurgicale, la coelioscopie par le développement de techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) permet d’accroître une meilleure connaissance de la dissémination des tumeurs expliquant ainsi certains échecs thérapeutiques. Enfin, nous soulignerons les perspectives que nous pouvons attendre de la diffusion de la robotique dans la chirurgie coelioscopique.

Résumé
La propagation locorégionale d’un cancer de l’ovaire se fait essentiellement au niveau péritonéal, mais aussi sur les anses intestinales et la vessie, d’où la symptomatologie clinique et le mode de révélation souvent tardif. La dissémination au niveau ganglionnaire est fréquente : une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques est rencontrée dans approximativement 10 % des cas de cancers de l’ovaire apparemment localisés, et une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale dans la majorité des stades avancé. L’atteinte diaphragmatique est fréquente et peut se compliquer d’une réaction pleurale non spécifique, voire d’une atteinte pleurale secondaire. Ces formes avancées de stade III et IV sont les formes de diagnostic les plus fréquentes.
Dans les formes avancées du cancer de l’ovaire, la cytoréduction chirurgicale permet l’exérèse des masses tumorales, la disparition de l’ascite, des troubles digestifs et une diminution des douleurs pelviennes. De plus, elle rend possible l’administration aux doses optimales des protocoles de chimiothérapie, et permet d’augmenter les doses de chimiothérapie délivrées aux cellules tumorales. Ainsi, la chirurgie de réduction tumorale améliore la chimiosensibilité de la maladie résiduelle. En fonction de sa chronologie au sein de la stratégie thérapeutique, la chirurgie peut être initiale, d’intervalle ou de deuxième look ; la chirurgie initiale de cytoréduction complète restant le gold standard.
Dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire, l’exérèse des lésions tumorales est envisageable. Elle doit être adaptée à l’atteinte lésionnelle et aux objectifs carcinologiques. Trois types d’actes chirurgicaux auxquels s’ajoute la lymphadenectomie peuvent être définis :
1- L’exérèse standard comporte au minimum une hystérectomie, une annexectomie bilatérale avec exérèse du péritoine pelvien si celui-ci est suspect, une omentectomie totale au ras de la grande courbure gastrique (éventuellement sous-colique en cas de stade I apparent), une appendicectomie, des curages pelviens et lombo-aortiques associés ou non à des péritonectomies hautes simples.
2- L’exérèse radicale peut être définie par l’exérèse monobloc de l’utérus, des 2 ovaires, de l’ensemble du péritoine pelvien et éventuellement du recto-sigmoïde, associée ou non à des péritonectomies simples. Ce geste d’exérèse monobloc repose sur le fait que les espaces rétro et sous-péritonéaux (en dehors de l’envahissement des ganglions) sont libres d’extension tumorale et peuvent être disséqués. L’hystérectomie est nécessairement élargie au paramètre afin de libérer les uretères jusqu’à la vessie et permettre l’exérèse du péritoine pelvien en antérieur. Un décollement rétro-rectal et une ligature des vaisseaux rectaux supérieurs et moyens permettent de réséquer la charnière recto-sigmoidienne, le péritoine pelvien en postérieur ainsi que le cul-de-sac de Douglas qui est le plus souvent le siège de carcinose. La continuité peut être rétablie dans le même temps et l’anastomose sera ou non protégée.
3- L’exérèse supra-radicale comprend en plus des éléments cités plus haut une chirurgie sus-mésocolique (péritonectomies étendues avec éventuellement résection d’une partie du diaphragme, exérèse de carcinose adhérente à la capsule hépatique, dissection du pédicule hépatique avec éventuellement une cholécystectomie, exérèse monobloc de la rate et du grand épiploon) ou des exérèses digestives autres que le recto-sigmoïde.
Les exérèses radicales ou supra-radicales sont nécessaires dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire de forme avancée.
4- La lymphadénectomie
C'est dans les formes précoces que la mise en évidence d'une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale est la plus importante. L'atteinte ganglionnaire peut modifier un stade apparent en un stade plus avancé de la classification FIGO et donc le pronostic. Ainsi, le traitement qui doit être proposé à la patiente s’en trouve aussi modifié. On admet que dans 50 % des cas l'atteinte ganglionnaire est présente à la fois au niveau pelvien et au niveau lombo-aortique, et dans 25 % des cas elle est isolée au niveau lombo-aortique, enfin dans 25 % des cas elle est isolée au pelvis. Cependant dans les stades précoces l’étage aortique semble plus facilement intéressé car la dissémination se fait le long des pédicules vasculaires lombo-ovariens. La non réalisation de cette lymphadénectomie complète grève le pronostic, comme rapporté récemment à la fois pour les stades précoces et pour les stades avancés.
La chirurgie est essentielle toutes les phases de la prise en charge des cancers de l’ovaire : le diagnostic, la stadification, et le traitement de la tumeur. Cette chirurgie doit être impérativement réalisée par un chirurgien avec une bonne connaissance de cette pathologie et pouvant justifier d’un minimum d’expérience, les recommandations de l’Institut National du Cancer allant clairement en ce sens.