Séances ordinaires

Si après tumorectomie et radiothérapie, les taux de survie globale et
sans métastases à long terme sont identiques à ceux de la mammectomie
totale, que ce soit pour les carcinomes infiltrants ou pour les
lésions strictement intra canalaires localisées, le risque de récidive
locale reste plus important après traitement conservateur (1 % /an).
La réduction de ce risque, tout en obtenant un résultat esthétique
satisfaisant, constitue un challenge majeur de la prise en charge du
cancer du sein. En effet, la majorité des rechutes locales après traitement
conservateur sont actuellement traitées par mammectomie
totale, à laquelle est souvent associé un traitement médical par hormonothérapie
ou chimiothérapie. L’amélioration de la prise en
charge est susceptible de réduire sensiblement le risque de rechute
par une étude stricte de la pièce opératoire, notamment pour ce qui
concerne les marges d’exérèse par une exérèse chirurgicale optimale.
Si le principe d’une résection en zone saine doit être intangible,
les réticences au plan plastique à pratiquer systématiquement
une véritable quandrantectomie, la méconnaissance relative de l’évolution,
malgré la radiothérapie, des foyers résiduels, la variabilité
d’une étude à l’autre de l’influence de la qualité des marges d’exérèse
sur les risques de lésions résiduelles et de rechutes locales,
conduisent cependant à l’absence de consensus. Ainsi peut-on espérer
réduire le taux de « vraie » récidive. Il apparaît très probable que
les « récidives » locales observées dans les années à venir concerneront
de nouvelles localisations néoplasiques, que la radiothérapie
n’aura pas évitées et dont l’éventuelle reconnaissance lors du traitement
initial aurait eu pour corollaire la réalisation d’une mammectomie
totale. L’éventualité de la survenue d’un nouveau cancer justifie
à elle seule une surveillance à vie.

How to reduce risk of local recurrence after conservative treatment of breast cancer.

If for invasive breast carcinomas or DCIS, global survival is the
same after association of conservative surgical treatment and radiotherapy
or total mammectomy, risk of local recurrence remains
more important after conservative treatment (1%/year).
Reduction of this risk, while obtaining a satisfactory cosmetic result,
constitutes a major challenge to the management of breast cancer.
Indeed, most of the local failures after conservative treatment are
currently treated by total mammectomy, often in association with
medical treatment such as hormonotherapy or chemotherapy. Management
of breast cancer could be improved and risk of local recurrence
could be reduced by giving particular attention to the surgical
margins status. If surgical margins have to be healthy, quadrantectomy
concerning cosmetic results not always recommended, relative
ignorance of the evolution of the residual hearths despite radiotherapy,
the variability of the studies concerning the influence of
the quality of the margins on the risks of residual lesions and local
failures, lead however to the absence of consensus. Thus, the rate of
“true” local recurrence could be reduced.
It appears very probable that local “failures” in the future will in
fact be new neoplasic localisations, that radiotherapy would not
have avoided and whose recognition at the time of the initial tumour
would have necessitated a total mammectomy. The eventuality
of a new cancer justifies lifelong surveillance and the risk of
new neoplasic localisations mustn’t reduce the practice of conservative
treatment.

Le concept du ganglion sentinelle s’applique aux tumeurs solides lymphophiles ayant un drainage lymphatique séquentiel. Un prélèvement ciblé des ganglions régionaux remplace alors le curage classique. Les bénéfices potentiels sont 1) le prélèvement des ganglions qui drainent réellement la tumeur, 2) une analyse histologique plus précise des ganglions permettant de diagnostiquer les micro et les nano-métastases, 3) une réduction de la morbidité liée aux curages.
Ce concept a été appliqué et validé pour le mélanome malin, le cancer du pénis et le cancer du sein. Il est actuellement en cours de validation pour le cancer de la vulve, le cancer du col utérin et le cancer de l’endomètre. La technique combinée qui utilise un traceur coloré et un traceur radioactif est la plus efficace.
Un PHRC national, sur le cancer du col, vient de se terminer. 145 patientes présentant des cancers de stade Ia à Ib1 ont été inclues. 127 ont été gardées pour l’analyse. Le taux de détection était de 96.1% avec la méthode combinée (83.9% par côté). Le nombre médian de ganglions sentinelles était de 3 par patiente (1/côté). La majorité de ces ganglions était située dans le territoire ilio-obturateur, mais 8.5% étaient en position iliaque commune, 5.1% en position pré-sacrée et 2.7% dans le paramètre. Des micrométastases ont été diagnostiquées chez une patiente. Aucun faux négatif n’a été enregistré. Cette technique apparaît donc comme une alternative aux curages classiques. Elle nécessite cependant d’être validée par un essai randomisé qui doit débuter prochainement.

La conception du prélèvement ganglionnaire dans les cancers précoces du col utérin évolue. Initialement une lymphadénectomie « pelvienne », dont l’extension chirurgicale variait selon les centres (ilio-obturatrice pour certains, ilio-obturatrice et iliaque commune pour d’autres) était systématiquement effectuée lors de l’hystérectomie élargie. Elle donnait un facteur pronostique majeur, l’extension ganglionnaire, qui déterminait en partie les indications d’irradiation post-opératoire. L’idée générale voulait que ce geste soit peu morbide ; et acceptait qu’une partie des malades jugées indemnes de métastase ganglionnaire présentent une récidive dans ces mêmes territoires.
L’introduction de la cœlioscopie qui permet des prélèvements ganglionnaires par une approche mini-invasive, et donc potentiellement séparée du temps thérapeutique a changé notre vision et notre conception des prélèvements ganglionnaires.
Cancers précoces : La technique du ganglion sentinelle est l’alternative aux curages classiques. Cette technique permet d’identifier le ou plutôt les premiers ganglions qui drainent la tumeur, quelque soit leur localisation anatomique, de les prélever de façon fiable et peu invasive, et surtout des les analyser plus finement, amenant au diagnostic de micrométastases et de cellules tumorales isolées (CTI).
La technique du GS est simple à mettre en œuvre et mime celle utilisée pour le GS des cancers du sein. Elle nécessite une injection d’isotope puis de Bleu Patenté dans le col utérin. Ces deux gestes sont simples, reproductibles et bien tolérés par les patientes. La proximité immédiate de la tumeur fait qu’on s’intéresse au drainage de celle-ci et pas seulement de l’organe.
La détection chirurgicale se fait par cœlioscopie. Les ganglions sont repérés par leur coloration (détection visuelle par le chirurgien), et grâce à une sonde de détection endoscopique qui identifie les ganglions radio-actifs. Les GS bleus, « chauds » ou bleus et chauds sont prélevés. Il devient simple de pouvoir examiner l’ensemble des territoires ganglionnaires qui peuvent potentiellement contenir les GS (aires pelviennes, promontoire, aires para-aortiques), ce qui donne une exploration plus fine et plus complète qu’une lymphadénectomie limitée à toute ou partie du pelvis. L’examen extemporané est possible avec un changement immédiat de stratégie : hystérectomie élargie en l’absence d’atteinte ganglionnaire ; curage lombo-aortique de stadification en cas de métastase.
La faisabilité, le taux de détection, le taux de faux négatifs comme le bénéfice « anatomique », ont été validés par plusieurs études multicentriques, dont un PHRC national. Il reste à démontrer le bénéfice de la technique en termes de réduction du lymph-œdème et des lymphocèles.
Cancers avancés : Le traitement de référence est aujourd’hui la radio-chimiothérapie concomitante, éventuellement complétée par la chirurgie. L’impact pronostique des métastases ganglionnaires lombo-aortiques a été démontré et contre-indique tout geste morbide chez ces malades tant le pronostic est sombre.
L’imagerie a longtemps été proposée pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Il est maintenant admis que sa valeur diagnostique est insuffisante pour être décisionnelle. Le TEP-TDM avait laissé espérer une évaluation non invasive du statut ganglionnaire. Malheureusement la sensibilité et la spécificité de cet examen ont déçu, notamment pour le diagnostic des métastases de petite taille qui représentent plus de 40% des cas, et encore plus pour les micrométastases.
Le curage lombo-aortique reste la technique de référence. L’approche cœlioscopique, par voie trans ou rétro-péritonéale s’est développée. Elle permet un prélèvement aussi fiable que la laparotomie, mais avec une morbidité post-opératoire moindre, permettant d’associer une radiothérapie jusque là contre-indiquée. Dans notre expérience, cette approche modifie l’indication thérapeutique chez 22% des malades dans le sens d’une irradiation lombo-aortique ou d’une désescalade thérapeutique chez les malades pN1.
Conclusion ; L’approche cœlioscopique permet une connaissance du statut ganglionnaire découplée du geste thérapeutique. Dans les cancers précoces, il devient possible d’obtenir l’information de façon plus précise et moins invasive. Dans les stades avancés, la connaissance pré-thérapeutique modifie la stratégie chez une patiente sur cinq.