Séances ordinaires

Le cancer de l'ovaire est le plus grave des cancers gynécologiques parce qu'il est diagnostiqué trois fois sur quatre à un stade avancé avec une espérance de survie d'environ 25 % à 5 ans. On estime que dans 5 % des cas il existe une prédisposition génétique le plus souvent due à une mutation du gène BRCA1 et entrant dans le cadre d'un syndrome familial de cancer de l'ovaire ou de cancer de l'ovaire et du sein. Le risque de décès par cancer de l'ovaire d'une femme porteuse d'une telle mutation peut être évalué à 30 % ce qui justifie des mesures préventives. Le dépistage est difficile à envisager, même dans cette population à risque, en raison de la trop faible valeur prédictive positive des tests sont nous disposons (clinique, échographie, marqueurs biologiques) et en raison de l'existence probable de tumeurs à croissance rapide qui seraient à l'origine de cancers d'intervalle. L'ovariectomie prophylactique apparaît comme une solution acceptable surtout si elle est réalisée par coelioscopie. Elle doit cependant être menée selon des recommandations techniques précises.

L'individualisation des formes héréditaires, qui représentent 5 à 10 % des cancers du sein, et plus particulièrement la mise en évidence d'une mutation génique de BRCA1 ou BRCA2 dans une famille présentant un syndrome de cancers du sein ou de cancers du sein et de l'ovaire, pose le problème d'un diagnostic précoce et d'une éventuelle prévention. Les moyens médicaux de prévention sont en cours d'évaluation et le dépistage clinique et radiologique laisse persister un risque de décès par cancer évalué entre 20 et 35 %. La mammectomie prophylactique apparaît donc comme une éventualité dont les consultantes doivent être clairement informées. Son efficacité, mal quantifiée, n'apparaît cependant pas absolue et la reconstruction immédiate n'efface qu'incomplètement le caractère mutilant de ces interventions réalisées sur des femmes indemnes de pathologie cancéreuse. Le groupe d'experts est opposé à la pratique de la mammectomie prophylactique chez les femmes âgées de moins de 30 ans ou ayant une probabilité de mutation génique inférieure à 20 %. Si la chirurgie prophylactique n'est jamais préconisée, elle peut être réalisée - uniquement chez des femmes porteuses de mutation - et doit alors satisfaire à des critères stricts.

Si après tumorectomie et radiothérapie, les taux de survie globale et
sans métastases à long terme sont identiques à ceux de la mammectomie
totale, que ce soit pour les carcinomes infiltrants ou pour les
lésions strictement intra canalaires localisées, le risque de récidive
locale reste plus important après traitement conservateur (1 % /an).
La réduction de ce risque, tout en obtenant un résultat esthétique
satisfaisant, constitue un challenge majeur de la prise en charge du
cancer du sein. En effet, la majorité des rechutes locales après traitement
conservateur sont actuellement traitées par mammectomie
totale, à laquelle est souvent associé un traitement médical par hormonothérapie
ou chimiothérapie. L’amélioration de la prise en
charge est susceptible de réduire sensiblement le risque de rechute
par une étude stricte de la pièce opératoire, notamment pour ce qui
concerne les marges d’exérèse par une exérèse chirurgicale optimale.
Si le principe d’une résection en zone saine doit être intangible,
les réticences au plan plastique à pratiquer systématiquement
une véritable quandrantectomie, la méconnaissance relative de l’évolution,
malgré la radiothérapie, des foyers résiduels, la variabilité
d’une étude à l’autre de l’influence de la qualité des marges d’exérèse
sur les risques de lésions résiduelles et de rechutes locales,
conduisent cependant à l’absence de consensus. Ainsi peut-on espérer
réduire le taux de « vraie » récidive. Il apparaît très probable que
les « récidives » locales observées dans les années à venir concerneront
de nouvelles localisations néoplasiques, que la radiothérapie
n’aura pas évitées et dont l’éventuelle reconnaissance lors du traitement
initial aurait eu pour corollaire la réalisation d’une mammectomie
totale. L’éventualité de la survenue d’un nouveau cancer justifie
à elle seule une surveillance à vie.

How to reduce risk of local recurrence after conservative treatment of breast cancer.

If for invasive breast carcinomas or DCIS, global survival is the
same after association of conservative surgical treatment and radiotherapy
or total mammectomy, risk of local recurrence remains
more important after conservative treatment (1%/year).
Reduction of this risk, while obtaining a satisfactory cosmetic result,
constitutes a major challenge to the management of breast cancer.
Indeed, most of the local failures after conservative treatment are
currently treated by total mammectomy, often in association with
medical treatment such as hormonotherapy or chemotherapy. Management
of breast cancer could be improved and risk of local recurrence
could be reduced by giving particular attention to the surgical
margins status. If surgical margins have to be healthy, quadrantectomy
concerning cosmetic results not always recommended, relative
ignorance of the evolution of the residual hearths despite radiotherapy,
the variability of the studies concerning the influence of
the quality of the margins on the risks of residual lesions and local
failures, lead however to the absence of consensus. Thus, the rate of
“true” local recurrence could be reduced.
It appears very probable that local “failures” in the future will in
fact be new neoplasic localisations, that radiotherapy would not
have avoided and whose recognition at the time of the initial tumour
would have necessitated a total mammectomy. The eventuality
of a new cancer justifies lifelong surveillance and the risk of
new neoplasic localisations mustn’t reduce the practice of conservative
treatment.

La promontofixation par laparotomie a depuis de nombreuses années
montré son efficacité dans le traitement du prolapsus génital.
Grâce à l’utilisation de prothèses non résorbables elle permet d’obtenir
des résultats durables avec des taux de complication qui restent
très faibles y compris en terme d’exposition et d’infection de
prothèses. Deux limites à la technique peuvent néanmoins êtres
notées. En antérieur, le renforcement prothétique du fascia est limité
par la présence du trigone c’est pourquoi la promontofixation
devra être complétée à ce niveau par une colpopexie de type « para
vaginal repair » pour réaliser un traitement complet de la cystocèle.
En postérieur, la limite n’est pas anatomique mais conséquence
même de la laparotomie qui permet difficilement un traitement
complet de l’espace recto vaginal. C’est à ce niveau que la technique
peut être améliorée pour permettre un renforcement du fascia
jusqu’au plan périnéal. Deux solutions apparaissent possibles : la
voie mixte avec abord premier de l’espace rectovaginal par voie
périnéale ou la coelioscopie qui semble être aujourd’hui la voie
d’avenir.

Abdominal sacral colpopexy

Abdominal sacral colpopexy has shown for many years its efficacy
in the treatment of genital prolapse. By using synthetic mesh it
allows very durable results with a very low rate of complications
even in terms of erosion and infection of grafts. Two limits to the
technique can nonetheless be noted. Anteriorly, the prosthetic reinforcement
of the endopelvic fascia is limited by the presence of the
trigone, so, the sacrocolpopexy must be completed by a colpopexy
with para vaginal repair to provide complete treatment of the cystocele.
Posteriorly, there is no anatomic limit but it is almost impossible
to do a complete reinforcement of the recto vaginal fascia by
using the abdominal approach. It is at this level that the technique
could be improved to allow a reinforcement of the fascia up to the
perineal body. Two solutions seem possible: a combined abdominal-
vaginal procedure with first dissection of the recto vaginal
space through the perineum or laparoscopy that seems today to be
the way of the future.

Le traitement des cancers de l’ovaire de stades avancés (stade III et IV de la classification FIGO) repose sur la chirurgie et la chimiothérapie. Il est maintenant clairement établi que l’objectif chirurgical est l’obtention d’un reliquat macroscopique nul en fin de procédure que celui-ci soit obtenu d’emblée ou après 3 voir 6 cures de chimiothérapie. Une chirurgie laissant un reliquat de plus de 10 mm s’avère sans bénéfice en terme de survie globale tout en induisant une morbidité plus importante qu’en cas de reliquat nul. De plus, la précocité de cette chirurgie d’exérèse complète semble également un facteur pronostic devant être prise en compte. Dès lors, l’évaluation de la résécabilité complète devient un élément clé dans la prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire de stades avancés. Si le bilan lésionnel ventre ouvert est systématique avant de débuter une chirurgie d’exérèse, la morbidité de ce type de laparotomies exploratrices répétées a motivé les équipes à rechercher des méthodes moins invasives d’évaluation de résécabilité. Actuellement, la cœlioscopie est l’examen de référence dans l’évaluation de la résécabilité complète des lésions avec une performance de l’ordre de 80% supérieure aux éléments apportés par la radiologie conventionnelle (TDM, IRM et TEP TDM) et la biologie (CA125) disponibles en routine. Mais la cœlioscopie a ses limites d’exploration avec un coût et une morbidité non négligeable. Quels sont actuellement les outils pour suppléer et/ou compléter ces cœlioscopies d’évaluation?

Objectifs : Etude de la faisabilité, de la morbidité, des résultats fonctionnels et anatomiques à court terme d’une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée réalisée par le même chirurgien.
Matériels et méthodes : Seize patientes ont été traitées pour leur prolapsus génital par une double promontofixation par voie cœlioscopique robot-assistée. L’étude a eu lieu du mois d’octobre 2009 au mois de septembre 2011. Toutes les patientes ont été opérées par le même chirurgien, le matériel prothétique et les conditions opératoires étaient identiques. Nous avons évalué le temps opératoire, les complications per et post opératoires. Les résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués à 4 semaines et à 3 mois.
Résultats : Le temps opératoire était augmenté par rapport au temps classiques cœlioscopiques, principalement du fait de l’installation. Les résultats fonctionnels et anatomiques étaient satisfaisants. Le taux de complications était similaire à celui du traitement par cœlioscopie seule, identique aux données bibliographiques.
Conclusion : La chirurgie robotisée des prolapsus génitaux apparaît donc comme une technique fiable avec un taux de complication faible.

Intervenant : Fabrice Lecuru