Séances ordinaires

Résumé
L'objectif de cette présentation est de montrer les caractéristiques ou les spécificités secondaires à l'existence d1une anomalie génétique constitutionnelle prédisposant aux cancers du sein et/ou de l'ovaire. D'un point de vue médical, l'existence d'une mutation d'un gène de prédisposition induit un risque considérable de développer un cancer. En effet, si 8 % des femmes françaises sont susceptibles de développer un cancer du sein, ce risque dépasse les 50 % en cas de mutation de BRCA1. On peut d'emblée souligner qu'il s'agit de la prise en charge non pas d'une maladie avérée, mais d'un risque de la développer. Les problèmes liés à la gestion de ce risque sont secondaires en partie à l'incertitude portant sur l'efficacité des interventions médicales envisagées (prévention, dépistage ou chirurgie prophylactique). Il est devenu fondamental de respecter le choix des individus. Pour cette raison, les processus d'information occupent une place centrale lors des consultations.

Résumé
Lorsqu'un chirurgien est amené à procéder à une intervention sur le corps d'une personne, ce geste implique une atteinte à l'intégrité physique. Dans la mesure où il s'agit d'un geste délibéré, il constitue l'infraction de coups et blessures volontaires. Cependant, il a toujours été admis que celle-ci était justifiée par la finalité du geste : la fonction des médecins étant de soigner les individus malades, si la guérison passe par l'ablation d'une partie du corps pour sauvegarder la totalité, l'intervention ne saurait être reprochée au médecin. S'il est possible de reconnaître qu'une "intervention médicale portant atteinte à l'intégrité de la personne constitue un fait de violence ne pouvant être légitimé, au regard de la loi pénale, que si elle a été faite dans un intérêt médical" (Cass.crim. 9 novembre 1961), encore faut-il que l'opération envisagée ait bien une finalité thérapeutique. Or, c'est précisément cette exigence qui soulève un problème de fond s'agissant de l'ovariectomie ou de la mammectomie prophylactiques. L'analyse du caractère thérapeutique de la finalité de l'intervention est étroitement dépendante des conceptions du groupe médical concerné. L'accent sera donc mis, dans notre communication sur le fait que la qualification juridique du geste - constitutif ou non d'une infraction volontaire- dépend étroitement de la qualification médicale qui se construira dans ce domaine nouveau de la médecine où le choix de la stratégie à adopter implique de prendre parti sur l'appréciation d'un risque et non sur celle de la réalité d'une maladie installée.

Résumé
Le cancer de l'ovaire est le plus grave des cancers gynécologiques parce qu'il est diagnostiqué trois fois sur quatre à un stade avancé avec une espérance de survie d'environ 25 % à 5 ans. On estime que dans 5 % des cas il existe une prédisposition génétique le plus souvent due à une mutation du gène BRCA1 et entrant dans le cadre d'un syndrome familial de cancer de l'ovaire ou de cancer de l'ovaire et du sein. Le risque de décès par cancer de l'ovaire d'une femme porteuse d'une telle mutation peut être évalué à 30 % ce qui justifie des mesures préventives. Le dépistage est difficile à envisager, même dans cette population à risque, en raison de la trop faible valeur prédictive positive des tests sont nous disposons (clinique, échographie, marqueurs biologiques) et en raison de l'existence probable de tumeurs à croissance rapide qui seraient à l'origine de cancers d'intervalle. L'ovariectomie prophylactique apparaît comme une solution acceptable surtout si elle est réalisée par coelioscopie. Elle doit cependant être menée selon des recommandations techniques précises.

Résumé
L'individualisation des formes héréditaires, qui représentent 5 à 10 % des cancers du sein, et plus particulièrement la mise en évidence d'une mutation génique de BRCA1 ou BRCA2 dans une famille présentant un syndrome de cancers du sein ou de cancers du sein et de l'ovaire, pose le problème d'un diagnostic précoce et d'une éventuelle prévention. Les moyens médicaux de prévention sont en cours d'évaluation et le dépistage clinique et radiologique laisse persister un risque de décès par cancer évalué entre 20 et 35 %. La mammectomie prophylactique apparaît donc comme une éventualité dont les consultantes doivent être clairement informées. Son efficacité, mal quantifiée, n'apparaît cependant pas absolue et la reconstruction immédiate n'efface qu'incomplètement le caractère mutilant de ces interventions réalisées sur des femmes indemnes de pathologie cancéreuse. Le groupe d'experts est opposé à la pratique de la mammectomie prophylactique chez les femmes âgées de moins de 30 ans ou ayant une probabilité de mutation génique inférieure à 20 %. Si la chirurgie prophylactique n'est jamais préconisée, elle peut être réalisée - uniquement chez des femmes porteuses de mutation - et doit alors satisfaire à des critères stricts.