Séances ordinaires

Résumé
Le bilan radiologique du prolapsus ne se conçoit qu'après l'interrogatoire et l'examen clinique, et découle souvent, chez les patientes sans antécédent chirurgical, de leurs insuffisances (obésité, atrésie vaginale). Chez les patientes opérées et qui consultent pour échec, complications ou apparition d'un trouble nouveau, l'imagerie est indispensable dans le bilan. Parmi les différents examens dont on dispose, l'urétro-colpocystogramme ou l'urétro-colpo-cysto-défécographie, associée parfois à une cystographie rétrograde et mictionnelle, permet une évaluation du plancher pelvien et de la modification de la topographie des viscères. Ces deux examens permettent également d'avoir une excellente visualisation de la morphologie du trajet de l'urètre.

Résumé
Objectifs : L'étude du pelvis a grandement bénéficié de l'apport de l'IRM ces dernières années. L’amélioration de la résolution spatiale, les contrastes importants dans le pelvis féminin entre les organes et la graisse pelvienne permettent une étude anatomique fine des éléments pelviens. Récemment de nouvelles séquences d'imagerie rapide, qui conservent une bonne résolution anatomique, permettent de réaliser des séquences dynamiques, applicables à l'étude de la physiologie et de la statique pelvienne. Matériels et méthodes : 1°) Les séquences : Les examens doivent comporter : a- des séquences classiques dans la plupart des cas en Turbo Spin Echo, pondérées en T2, dans les trois plans de l'espace, éventuellement couplées à des séquences en suppression de graisse. Ces séquences permettent une étude anatomique fine du contenant (muscles pelviens et en particulier des différentes portions de l'élévateur de l'anus) et du contenu (compartiment urologique antérieur, gynécologique médian, colo-proctologique postérieur), ainsi que de leur position spontanée au repos. Par rapport à la ligne de référence pubo-coccygienne, on s'attachera à déterminer la position spontanée du col vésical de la face postérieure de la vessie et de l'urètre, du col utérin, de l'utérus, du cul de sac de Douglas, de la jonction recto-anale, ainsi que les anomalies morphologiques pouvant intéresser les muscles pelviens, en particulier le levator ani. b- L'examen comportera ensuite la réalisation de séquences dynamiques, soit en Echo de Gradient rapide soit en Spin Echo rapide. Ces séquences permettent l'acquisition d'images séquentielles en retenue, en position neutre et selon plusieurs positions de poussée pelvienne Ces séquences rapides permettent également la réalisation d'un examen clinique avec valves sous IRM et de démasquer d'éventuels prolapsus masqués. 2°) Préparation des patientes : L'examen peut être réalisé sans aucune préparation, vessie en réplétion. Nous réalisons un balisage rectal et vaginal à l'aide de gel d’échographie. Les examens sont réalisés en décubitus, seule position autorisée dans la plupart des machines. Certains constructeurs sont en train de développer des aimants verticaux où les patientes seront en position debout voire assise. Résultats : Lors de la poussée, le col vésical, la face inférieure de la vessie, le col de l'utérus ne passent pas normalement en dessous de la ligne pubo-coccygienne. L'urètre à la face postérieure de la vessie subit une translation en bas et en arrière, le col utérin descend en avant du coccyx, le rectum subit une translation de haut en bas et d'avant en arrière. Il existe une modification de l'angulation des portions ilio-coccygiennes des muscles élévateurs de l'anus et un écartement de ses portions pubo-rectales. Chez les patientes présentant un prolapsus, l'IRM permet d'analyser les amplitudes de mouvement des organes pelviens, individuellement et les uns par rapport aux autres. Les manœuvres facilitatrices par valves réalisées sous IRM permettent de démasquer les anomalies associées de plusieurs étages pelviens (rectocèle cachée par une cystocèle importante par exemple ...). Les études cliniques récentes ont montré une excellente corrélation entre la clinique et l’IRM pour le diagnostic et le degré des prolapsus, une supériorité de l’IRM pour le diagnostic des péritonéocèles et une bonne cotation des rectocèles. Conclusion : L'IRM statique et dynamique du plancher pelvien améliore la compréhension physio-pathologique des mouvements de poussée et de retenue pelviennes. Elle devient un complément préopératoire utile dans les troubles complexes de la statique pelvienne de la femme, en particulier les prolapsus. Elle permet de participer à l’évaluation des résultats post opératoires.

Résumé
Les principes de prise en charge des prolapsus génitaux repose sur
une analyse sémiologique précise pour traiter les trois étages : urinaire,
gynécologique, digestif. La chirurgie doit s’intéresser aux
trois niveaux de dégradations du plancher pelvien. Les niveaux
supérieur et moyen peuvent être traités par voie abdominale, par
laparotomie ou laparoscopie et par voie vaginale. Le niveau inférieur
est traité, pour l’étage urinaire par soutènement sous urétral à
l’aide de matériel synthétique, et pour l’étage digestif par colpomyorraphie
par voie périnéale. L’utilisation de matériel synthétique,
si elle est acquise pour la cure de l’incontinence urinaire d’effort ne
l’est pas pour la cure des prolapsus par voie vaginale en raison du
risque de complications et demande donc des études prospectives
complémentaires.

Abstract
The management of genital prolapses needs a meticulous clinical
examination to treat the urinary, gynaecologic and digestive floors
of the perineum. The surgery has to take into consideration the three
levels of the pelvic floor. The superior one and the middle one
could be treated by abdominal way, either by laparotomy or laparoscopy,
or by vaginal way. The inferior level should be treated, for
the urinary floor by suburethral tape and for the digestive floor by a
colpomyorraphy. The use of synthetic material, unlike for urinary
incontinence, is not established for genital prolapse, according to
the risk of complications. It needs more investigations such as clinical
trials.

Résumé
La promontofixation par laparotomie a depuis de nombreuses années
montré son efficacité dans le traitement du prolapsus génital.
Grâce à l’utilisation de prothèses non résorbables elle permet d’obtenir
des résultats durables avec des taux de complication qui restent
très faibles y compris en terme d’exposition et d’infection de
prothèses. Deux limites à la technique peuvent néanmoins êtres
notées. En antérieur, le renforcement prothétique du fascia est limité
par la présence du trigone c’est pourquoi la promontofixation
devra être complétée à ce niveau par une colpopexie de type « para
vaginal repair » pour réaliser un traitement complet de la cystocèle.
En postérieur, la limite n’est pas anatomique mais conséquence
même de la laparotomie qui permet difficilement un traitement
complet de l’espace recto vaginal. C’est à ce niveau que la technique
peut être améliorée pour permettre un renforcement du fascia
jusqu’au plan périnéal. Deux solutions apparaissent possibles : la
voie mixte avec abord premier de l’espace rectovaginal par voie
périnéale ou la coelioscopie qui semble être aujourd’hui la voie
d’avenir.

Abstract
Abdominal sacral colpopexy has shown for many years its efficacy
in the treatment of genital prolapse. By using synthetic mesh it
allows very durable results with a very low rate of complications
even in terms of erosion and infection of grafts. Two limits to the
technique can nonetheless be noted. Anteriorly, the prosthetic reinforcement
of the endopelvic fascia is limited by the presence of the
trigone, so, the sacrocolpopexy must be completed by a colpopexy
with para vaginal repair to provide complete treatment of the cystocele.
Posteriorly, there is no anatomic limit but it is almost impossible
to do a complete reinforcement of the recto vaginal fascia by
using the abdominal approach. It is at this level that the technique
could be improved to allow a reinforcement of the fascia up to the
perineal body. Two solutions seem possible: a combined abdominal-
vaginal procedure with first dissection of the recto vaginal
space through the perineum or laparoscopy that seems today to be
the way of the future.

Résumé
La voie coelioscopique permet : la réalisation de tous les gestes que
l’on réalisait par laparotomie, le traitement de l’étage postérieur
impossible par laparotomie.
Notre technique comporte : une hystérectomie sub totale, la mise en
place d’une prothèse fixée en arrière aux releveur de l’anus et dans
l’espace vésico vaginal, la fixation de cette prothèse sur le promontoire,
la dissection de l’espace de Retzius avec réalisation d’un
Burch et d’une réparation para vaginale par suture ou par prothèse
non résorbable.
Les résultats de cette méthode, à partir d’une série continue de 138
patientes opérées entre 1998 et 2003, montrent des résultats anatomiques
satisfaisants dans 90% des cas avec un recul moyen de 30
mois. Le pourcentage de complications per et post opératoires est
de 5,8% et 2,9%. Neuf patientes ont présenté une complication due
à la prothèse. Dans 7 cas il s’agissait d’une exposition de prothèse
traitée par un geste simple de parage suture par voie vaginale. Deux
prothèses ont été retirées, une en raison d’une fistule vésico vaginale,
l’autre d’une spondylodiscite.
Ces résultats prometteurs doivent être confirmés à long terme et par
d’autres équipes.

Abstract
In the management of genital prolapse, the laparoscopic approach
allows all the procedures previously achieved by laparotomy, and
the treatment of the posterior part of the defect which was previously
impossible by an abdominal route. Our technique involves a
supracervical hysterectomy, the insertion of a mesh posteriorly
sutured to the levator ani and to the vagina and anteriorly in the
vesico vaginal space and to the uterine cervix. The mesh is then
fixed to the promontorium. In the Retzius space a Burch procedure
and a paravaginal repair are performed.
The preliminary results of this approach are presented in a series of
138 patients with a mean follow-up of 30 months. The anatomical
results are satisfactory in 90% of the cases. The intra and postoperative
complication rates were respectively 5%, 8% and 2,9%. Nine
complications related to the mesh occurred. In 7 cases a vaginal
erosion was treated by vaginal excision and suture. Two meshes
had to be removed, one because of vesico vaginal fistula, successfully
treated by laparoscopy, and one for spondylodiscitis.
These promising results will have to be confirmed with a longer
follow-up and by results obtained in other groups using similar
endoscopic approaches.

Résumé
La prise en charge des prolapsus par voie basse n'a classiquement pas utilisé de prothèses en raison des complications majeures observées avec les premiers matériaux utilisés. Le succès phénoménal des frondes synthétiques dans les cures d'incontinence urinaire d'effort ainsi que leur excellente tolérance ont levé ce tabou pour les chirurgiens vaginalistes depuis quelques années. Des kits complet de prise en charge sont actuellement commercialisés dans les indications de prolapsus utilisant des prothèses du même matériau c'est à dire de polypropylène monofilament tricoté. De très nombreuses techniques opératoires ont été décrites mais le plus souvent non évaluées, utilisant différentes tailles de prothèses et modes de suspension et nous ferons rapidement le point sur ces techniques. Plusieurs tentatives d'utilisation d'autres matériaux (polyester, silicones) se sont soldées par des complications infectieuses parfois très graves comme des abcès ou des cellulites, confirmant la nécessité d'utilisation du polypropylène. Nous décrirons les quelques techniques de prise en charge évaluées ainsi que les avantages et les complications décrits dans la littérature avant de faire le point sur les indications qui peuvent être recommandées pour ces techniques à l'heure actuelle. La conclusion portera sur la nécessité d'évaluation complémentaire et notamment d'études comparatives randomisées avec les techniques de prise en charge classiques.