Séances ordinaires

La plupart des équipes considèrent que la taille tumorale « frontière » du traitement conservateur en cas de cancer du sein se situe à 3 cms. Cette recommandation apparaît également dans les standards option recommandation comme : « la limite habituelle d’une exérèse histologique complète avec un résultat esthétique satisfaisant ».
Si l’on souhaite analyser à l’heure de la médecine basée sur les preuves cette affirmation il apparaît qu’elle relève plus du « dogme » que de la limite « statistiquement » établie.
Une revue exhaustive de la littérature de ces 30 dernières années permet de faire apparaître les points suivants :
- les principaux essais randomisés entre traitement conservateur et mastectomie concernent des tailles tumorales de 2 et 4 cms, certains vont au-delà jusqu’à 5 cms, mais aucun n’a concerné un critère de randomisation à 3 cms…….
- Dans la plupart des essais le recours à des traitements conservateurs entraîne essentiellement un impact sur le risque de récidive locale largement réduit par l’utilisation d’une radiothérapie complémentaire.
- l’importance du passage in sano et son étendue (5 mms ou plus de 10 mms) est un facteur essentiel de récidive et dans la plupart des études c’est un facteur indépendant et au moins aussi important que la taille initiale
- Très peu d’études font une part suffisante à la taille du sein et à l’impact esthétique d’une exérèse étendue.
- Pour ce qui concerne les tumeurs « centrales » proches de la plaque aréolo mamelonnaire longtemps considérées comme une contre indication au traitement conservateur, on ne retrouve aucune étude établissant formellement un risque supplémentaire lié au traitement conservateur. De plus, des études menées en utilisant un traitement à type de tumorectomie couplée à l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire confirment cette notion.
- Les arguments tirés de la persistance de foyers infra-cliniques in situ ou invasifs, soit dans le même quadrant (lésions multicentriques) soit dans un quadrant différent (lésions multifocales), sont confirmés par l’étude des pièces de mastectomie. Ce risque semble être en très grande partie contrôlé par la radiothérapie post-opératoire.
Au total, le traitement conservateur semble pouvoir être proposé plus largement dès lors que le résultat esthétique peut être préservé en disposant de marges ou de recoupes négatives suffisantes jusqu’à des tailles tumorales supérieures à 3 cms (4 voire 5 cms). La décision est à moduler, en fonction de la taille du sein.
Surtout les possibilités de traitement conservateur ont été largement augmentées du fait de l’introduction :- des traitements néo-adjuvants (chimiothérapie et hormonothérapie) qui permettent d’obtenir fréquemment une réduction pré opératoire de la taille tumorale, -des techniques d’oncoplastie qui permettent de réaliser des exérèses oncologiquement adéquates avec un résultat esthétique satisfaisant, -et bien entendu du dépistage qui reste un élément essentiel de découverte des tumeurs à un stade plus précoce et une taille plus réduite.

La contribution de l’école française au développement du traitement par coelioscopie des cancers gynécologiques a été majeure au point de devenir dans de nombreux pays un standard. Si la faisabilité et l’équivalence en terme de complications, de récidives et de survies ont été démontrées pour le traitement laparotomique ou coelioscopique des cancers gynécologiques, il persiste des incertitudes sur les indications, les limites et les risques spécifiques du traitement coelioscopique. Nous développerons la place de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. De plus, nous soulignerons comment la coelioscopie a permis de remettre en cause certains dogmes en permettant l’établissement de nouveaux algorithmes thérapeutiques. Outre la diminution de la morbidité chirurgicale, la coelioscopie par le développement de techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) permet d’accroître une meilleure connaissance de la dissémination des tumeurs expliquant ainsi certains échecs thérapeutiques. Enfin, nous soulignerons les perspectives que nous pouvons attendre de la diffusion de la robotique dans la chirurgie coelioscopique.

La propagation locorégionale d’un cancer de l’ovaire se fait essentiellement au niveau péritonéal, mais aussi sur les anses intestinales et la vessie, d’où la symptomatologie clinique et le mode de révélation souvent tardif. La dissémination au niveau ganglionnaire est fréquente : une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques est rencontrée dans approximativement 10 % des cas de cancers de l’ovaire apparemment localisés, et une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale dans la majorité des stades avancé. L’atteinte diaphragmatique est fréquente et peut se compliquer d’une réaction pleurale non spécifique, voire d’une atteinte pleurale secondaire. Ces formes avancées de stade III et IV sont les formes de diagnostic les plus fréquentes.
Dans les formes avancées du cancer de l’ovaire, la cytoréduction chirurgicale permet l’exérèse des masses tumorales, la disparition de l’ascite, des troubles digestifs et une diminution des douleurs pelviennes. De plus, elle rend possible l’administration aux doses optimales des protocoles de chimiothérapie, et permet d’augmenter les doses de chimiothérapie délivrées aux cellules tumorales. Ainsi, la chirurgie de réduction tumorale améliore la chimiosensibilité de la maladie résiduelle. En fonction de sa chronologie au sein de la stratégie thérapeutique, la chirurgie peut être initiale, d’intervalle ou de deuxième look ; la chirurgie initiale de cytoréduction complète restant le gold standard.
Dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire, l’exérèse des lésions tumorales est envisageable. Elle doit être adaptée à l’atteinte lésionnelle et aux objectifs carcinologiques. Trois types d’actes chirurgicaux auxquels s’ajoute la lymphadenectomie peuvent être définis :
1- L’exérèse standard comporte au minimum une hystérectomie, une annexectomie bilatérale avec exérèse du péritoine pelvien si celui-ci est suspect, une omentectomie totale au ras de la grande courbure gastrique (éventuellement sous-colique en cas de stade I apparent), une appendicectomie, des curages pelviens et lombo-aortiques associés ou non à des péritonectomies hautes simples.
2- L’exérèse radicale peut être définie par l’exérèse monobloc de l’utérus, des 2 ovaires, de l’ensemble du péritoine pelvien et éventuellement du recto-sigmoïde, associée ou non à des péritonectomies simples. Ce geste d’exérèse monobloc repose sur le fait que les espaces rétro et sous-péritonéaux (en dehors de l’envahissement des ganglions) sont libres d’extension tumorale et peuvent être disséqués. L’hystérectomie est nécessairement élargie au paramètre afin de libérer les uretères jusqu’à la vessie et permettre l’exérèse du péritoine pelvien en antérieur. Un décollement rétro-rectal et une ligature des vaisseaux rectaux supérieurs et moyens permettent de réséquer la charnière recto-sigmoidienne, le péritoine pelvien en postérieur ainsi que le cul-de-sac de Douglas qui est le plus souvent le siège de carcinose. La continuité peut être rétablie dans le même temps et l’anastomose sera ou non protégée.
3- L’exérèse supra-radicale comprend en plus des éléments cités plus haut une chirurgie sus-mésocolique (péritonectomies étendues avec éventuellement résection d’une partie du diaphragme, exérèse de carcinose adhérente à la capsule hépatique, dissection du pédicule hépatique avec éventuellement une cholécystectomie, exérèse monobloc de la rate et du grand épiploon) ou des exérèses digestives autres que le recto-sigmoïde.
Les exérèses radicales ou supra-radicales sont nécessaires dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire de forme avancée.
4- La lymphadénectomie
C'est dans les formes précoces que la mise en évidence d'une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale est la plus importante. L'atteinte ganglionnaire peut modifier un stade apparent en un stade plus avancé de la classification FIGO et donc le pronostic. Ainsi, le traitement qui doit être proposé à la patiente s’en trouve aussi modifié. On admet que dans 50 % des cas l'atteinte ganglionnaire est présente à la fois au niveau pelvien et au niveau lombo-aortique, et dans 25 % des cas elle est isolée au niveau lombo-aortique, enfin dans 25 % des cas elle est isolée au pelvis. Cependant dans les stades précoces l’étage aortique semble plus facilement intéressé car la dissémination se fait le long des pédicules vasculaires lombo-ovariens. La non réalisation de cette lymphadénectomie complète grève le pronostic, comme rapporté récemment à la fois pour les stades précoces et pour les stades avancés.
La chirurgie est essentielle toutes les phases de la prise en charge des cancers de l’ovaire : le diagnostic, la stadification, et le traitement de la tumeur. Cette chirurgie doit être impérativement réalisée par un chirurgien avec une bonne connaissance de cette pathologie et pouvant justifier d’un minimum d’expérience, les recommandations de l’Institut National du Cancer allant clairement en ce sens.

Plusieurs pathologies peuvent nécessiter la reconstruction d’un vagin. Il peut s’agir soit de malformations (aplasie utéro-vaginale) ou bien de la conséquence de dermatoses (lichen plan), de tumeurs ou de leur traitement (radiothérapie). Lors d'une pelvectomie pour cancer, l'amputation d'une partie ou de la totalité du vagin compromet l'activité sexuelle de femmes parfois jeunes qui se trouvent déjà stériles du fait de l'hystérectomie. La reconstruction vaginale peut permettre la restauration d'une activité sexuelle. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites: greffes cutanées dérivées de la technique de McIndoe, abaissement péritonéal, lambeaux musculocutanés (gracilis, grand droit), fasciocutanés, lambeaux de sigmoïde. Ces techniques ont des indications spécifiques : la prise en charge d’une aplasie utéro-vaginale nécessite la restauration de l’espace inter-recto-vésical pour la création ou la mise en place d’un néo-vagin par une structure la plus « physiologique » possible. L’utilisation de la coelioscopie est particulièrement adaptée car elle diminue la rançon cicatricielle et permet une reprise de l’activité rapide. En cas d’exentération pour cancer, l'utilisation d'un lambeau correctement vascularisé et de bon volume est particulièrement indiquée dans ces defects pelviens large, d'autant plus qu'une radiothérapie a été ou est souvent nécessaire. L’issue à court terme et les complications de cette chirurgie dépendent de la technique utilisée et des thérapeutiques adjuvantes. La fonctionnalité et la satisfaction des patientes restent peu documentées.

Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases.
Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases.
Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification.
Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.

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