Séances ordinaires

La contribution de l’école française au développement du traitement par coelioscopie des cancers gynécologiques a été majeure au point de devenir dans de nombreux pays un standard. Si la faisabilité et l’équivalence en terme de complications, de récidives et de survies ont été démontrées pour le traitement laparotomique ou coelioscopique des cancers gynécologiques, il persiste des incertitudes sur les indications, les limites et les risques spécifiques du traitement coelioscopique. Nous développerons la place de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. De plus, nous soulignerons comment la coelioscopie a permis de remettre en cause certains dogmes en permettant l’établissement de nouveaux algorithmes thérapeutiques. Outre la diminution de la morbidité chirurgicale, la coelioscopie par le développement de techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) permet d’accroître une meilleure connaissance de la dissémination des tumeurs expliquant ainsi certains échecs thérapeutiques. Enfin, nous soulignerons les perspectives que nous pouvons attendre de la diffusion de la robotique dans la chirurgie coelioscopique.

L'endométriose est une pathologie gynécologique fréquente affectant de 10 à 15% de la population féminine et est définie par la présence de tissue endométrial en dehors de l’utérus comportant à la fois des glandes et du stroma. L’incidence exacte de l’endométriose profonde reste inconnue et est estimée à 20% des patientes porteuses d’une endométriose. Il n’existe pas de définition consensuelle de l’endométriose profonde mais elle est caractérisée par l’infiltration des organes et des structures anatomiques par des lésions endométriosiques. L’incidence de l’endométriose digestive varie sensiblement dépendante, en fonctions des séries, du recrutement des services et des moyens diagnostiques utilisés.
- L’incidence de l’endométriose digestive varie de 5,3% à plus de 30% des patientes porteuses d’une endométriose. Les localisations les plus fréquentes sont le rectum et la jonction recto-sigmoïde qui représentent plus de 90% de l’ensemble des lésions digestives. Le traitement médical est le plus souvent inefficace et à un effet suspensif justifiant le recours à une chirurgie qui doit être réservée à des femmes symptomatiques compte-tenu des risques potentiels de cette chirurgie majeure.
- Depuis la première description de la résection colorectale par cœlioscopie pour endométriose par Redwine et Sharp, la faisabilité de cette approche a été confirmée par plusieurs équipes. Le taux de conversion laparotomique est estimé à 7,8%. La résection segmentaire semble être la meilleure option, en raison du risque de résection incomplète dans le cas de chirurgie comportant une résection superficielle ou en disque. Les complications majeures sont observées dans près de 9% des cas à type de fistule recto-vaginale, de déhiscence de la suture ou de nécessité de dérivation digestive secondaire. De plus, il existe un risque indiscutable de dysurie de novo dont l’incidence a pu décroitre grâce aux procédés chirurgicaux préservant les branches antérieures du plexus hygogastrique inférieur.
- La résection colorectale coelioscopique pour endométriose permet d’améliorer de manière significative à la fois les symptômes et la qualité de vie des patientes. De plus des outils mathématiques nous ont permis d’identifier les bonnes candidates à cette chirurgie majeure. En outre, 44,6% des femmes qui souhaitent concevoir ont été en mesure de le faire y compris chez des patientes ayant eu un échec de fécondation in vitro. Nous rapporterons également les résultats de notre essai randomisé comparant la voie coelioscopique à la voie laparotomique dans le cadre des endométrioses digestives.

Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases.
Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases.
Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification.
Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.

Certaines problématiques de la chirurgie ambulatoire sont transversales pour l’ensemble des spécialités chirurgicales et d’autres spécifiques à chacune des spécialités. Concernant la gynécologie-obstétrique, les spécificités sont avant tout liées à la population cible souvent jeune, ayant un taux faible de comorbidités et des actes opératoires de durée limitée ce qui en fait une population potentiellement relevant de la prise en charge en chirurgie ambulatoire.
Outre les 840 000 accouchements, les données du PMSI gynécologie rapportent près de 690 000 interventions chirurgicales gynécologiques dont 63% en ambulatoire. Cependant plus de 255 000 correspondent à des aspirations curetage pour fausse couche ou IVG et plus de 55 000 à des prélèvements ovocytaires. De ce fait, le nombre d’interventions chirurgicales gynécologiques qui est la cible de la chirurgie ambulatoire est de plus de 377 000 interventions. Pour ce sous-groupe d’interventions, seule un tiers sont faites en chirurgie ambulatoire. Si l’on s’intéresse à pathologie mammaire représentant plus de 95 000 interventions par an seules 15% sont faites en ambulatoire.
Parmi les actes de chirurgie gynécologie, le recours à l’ambulatoire varie sensiblement dépassant 86% pour les hystéroscopies opératoires mais seulement 8% des cœlioscopies opératoires. De même concernant la pathologie mammaire, les biopsies et excisions locales pour lésions bénignes sont effectuées en ambulatoire dans 46% des cas mais seulement dans 7% des cas pour les mastectomies subtotales pour tumeur maligne.
L’analyse de l’évolution des gestes à racine unique depuis 2007 montre indiscutablement une augmentation de l’incidence de la chirurgie ambulatoire. Mais le véritable problème est de savoir comment améliorer la situation. Le principale objectif est de se focaliser sur les séjours courts de 1 à 2 jours. Plus de 143 000 interventions chirurgicales correspondent à cette situation avec un potentiel de chirurgie ambulatoire pouvant atteindre 78% avec pour cibles principales la ligature de trompe par cœlioscopie, la cœlioscopie diagnostique, la chirurgie utéro-annexielle pour lésion bénigne et la pathologie mammaire.
Nous rapportons les résultats d’une enquête effectuée en novembre 2011 auprès des gynécologues-obstétriciens sur la chirurgie ambulatoire. L’état des lieux sur la chirurgie ambulatoire souligne deux éléments majeurs. Le premier concerne la méconnaissance des actes opératoires déjà éligibles à la chirurgie ambulatoire par la majorité des praticiens. Le deuxième concerne l’opposition de la majorité des praticiens à une augmentation de la liste des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire. Les réticences sont liées aux craintes médico-légales, à la banalisation de l’acte opératoire, à la diminution du confort du personnel médical et aux nouvelles contraintes pour les praticiens et enfin l’apprentissage des jeunes en formation.
Malgré la réticence des praticiens au développement de la chirurgie ambulatoire en gynécologie, il est important de souligner que nombreux sont ceux qui proposent d’inclure de nouveaux gestes en chirurgie ambulatoire tels que la cure d’incontinence par bandelette sous urétrales, la fertiloscopie et la chirurgie vulvaire alors que la majorité des praticiens s’oppose à la réalisation de la chirurgie utéro-annexielle par cœlioscopie en ambulatoire.
En conclusion, il existe une réticence nette des praticiens à l’augmentation des actes traceurs et une crainte importante de MSAP. Reste à définir les mesures incitatives peu ou non contraignantes pour développer la chirurgie ambulatoire.

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La discussion ne portera que sur une spécialité : l’oncologie gynécologique

Les conditions à remplir dépendent du contexte

Devenir chirurgien oncologue revient à déterminer les modalités de formation des internes qui devra porter sur les gestes habituels de chirurgie gynécologique (laparotomie, endoscopie, voie vaginale) ainsi que des techniques de chirurgie pelvienne urologique et digestive et de plastie.

L’acquisition commence pendant le DES avec des choix dans des services qualifiés en oncologie gynécologique et mammaire, en chirurgie digestive ou urologique.

Lors de ce cursus, un nombre liminaire d’interventions doit être validé en précisant le rôle (aide, operateur).

Un complément de formation en oncologie médicale ou en radiothérapie peut être conseillé.

L’enseignement théorique sera organisé sous forme de séminaires pluri disciplinaires

Le post internat, de 3 ans au minimum doit se dérouler dans un centre agréé assurant une activité minimale d’oncologie chirurgicale gynécologique (par exemple 100 cancers du sein, 10 cancers du col, 20 cancers de l’ovaire, 20 cancers de l’endomètre).

Actuellement organisé par un DESC, l’orientation pourrait se faire vers un Diplôme de Compétences Etendues.

Etre reconnu chirurgien oncologue (pour des praticiens installés) pourra se faire par une procédure de validation des acquis de l’expérience en tenant compte de l’activité personnelle d’oncologie, selon les critères du DESC.

Intervenant/Discutant : Serge UZAN

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Intervenant /Discutant : QUERLEU D

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Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme avec plus de 50 000 nouveaux cas par an en France. Grâce au dépistage organisé, les lésions infra-cliniques représentent la majorité des tumeurs avec 25% de carcinome in situ et une majorité de tumeurs de stade I pour lesquelles se pose le problème de technique mini-invasives permettant à la fois un résultat esthétique satisfaisant tout en diminuant la morbidité et en offrant une survie équivalente à celle obtenue par les techniques de chirurgie conventionnelle. Face à ce challenge, se sont développés des techniques interventionnelles mini-invasives proposées pour le diagnostic pré opératoire (micro et macroboiopsies) puis dans le traitement (système Intact). Le système Intact représente une technique de choix permettant l’exérèse monobloc de lésions de moins de 2 cm sous contrôle radiologique. Cette technique peut être associée sous anesthésie locale à la procédure du ganglion sentinelle quand celle-ci est justifiée. D’autres techniques interventionnelles peuvent être proposées pour les tumeurs ne pouvant bénéficié de l’Intact telles de l’exérèse sous contrôle échographique permettant de réduit la taille de la tumorectomie et le recours à des recoupes ainsi que la technique du SNOLL consistant en la détection per opératoire de lésion infra-cliniques à l’aide d’un traceur radio-actif.
Concernant la pathologie gynécologique, les techniques d’embolisation ont une place de choix notamment dans la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance mais surtout dans le cadre de la pathologie bénigne particulièrement la prise en charge des fibromes utérins que nous allons évoquer. Cette technique comporte deux variantes d’une part une technique utilisant des particules résorbables dont le but est de diminuer le saignement opératoire et les techniques utilisant des particules non résorbables dont le but est le traitement des fibromes symptomatiques chez les patientes non désireuses d’une chirurgie. Cette dernière technique est réservée exclusivement à des patientes non désireuses de grossesse du fait des lésions endométriales impactant sur le taux d’implantation embryonnaire. L’association d’un traitement médical pré embolisation permet d’optimiser les résultats. L’apport récent des SPRM dans le traitement des hémorragies associées aux fibromes permet également d’optimiser la technique d’embolisation en cours d ‘évaluation. Outre l’embolisation, des alternatives utilisant les ultra-sons sont préconisées mais la diffusion de la procédure se heurte à des difficultés liées d’une part au coût, à la disponibilité du matériel de radiologie et aux risques de complications.

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La gynécologie-Obstétrique, spécialité aux multiples facettes, doit faire face à l’évolution de la société, doit intégrer les changements induits par la démographie médicale et la recomposition des compétences des professionnels de la périnatalité, et doit également s’approprier les techniques émergentes aussi bien dans le champ de la thérapeutique que dans celui de l’enseignement. Face à ces mutations aussi bien sociétales que médico-techniques, il nous faut réfléchir et anticiper sur ce que pourrait être notre spécialité dans les 10 ans à venir.
Nous livrons quelques réflexions destinées à nourrir le débat sur l’évolution de notre spécialité et qui ont été développées en réponse à une sollicitation de l’Académie de Chirurgie, présentées et discutées au Conseil d’Administration du CNGOF, mais il ne s’agit pas d’un document officiel et définitif du CNGOF.

Evolution prévisible de notre spécialité :

- Sur le plan des pathologies
Le recul de l’âge des femmes à la première grossesse (au-delà de 30 ans) devrait amener à une augmentation des pathologies associées à la grossesse telles que l’HTA, la pré-éclampsie, etc... De même, l’augmentation de l’incidence de l’obésité devrait également aboutir à l‘accroissement des pathologies, notamment endocrinienne et métabolique, et conduire à une augmentation des morbidités de la césarienne (plus fréquente dans cette catégorie de patientes).
Les grossesses très tardives jusqu’à 45 ans, voire au-delà, devraient également augmenter la fréquence de ces pathologies. Il est aussi possible que l’évolution de la législation puisse aboutir à étendre les indications ainsi que l’âge du don d’ovocyte ou d’embryons et autoriser l’autoconservation sociétale de « convenance » des ovocytes ou de tissu ovarien par cryopréservation.
Sur le plan de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), il est probable qu’il y ait également une augmentation des demandes de prises en charge de préservation de la fertilité chez les patientes jeunes atteintes de cancers (oncofertilité), préoccupation légitime des gynécologues et cancérologues eu égard à l’amélioration des techniques d’AMP.
En cancérologie pelvienne, l’augmentation de l’incidence de certains cancers pelviens (endomètre en particulier) associée à une volonté de créer des centres de références (centres experts) en cancérologie doit conduire à une nouvelle répartition géographique mais également en moyens techniques et humains sur l’ensemble du territoire français.
En chirurgie gynécologique bénigne, certaines indications devraient logiquement diminuer tel que le recours à la myomectomie au bénéfice de traitements médicaux ou de radiologie interventionnelle (embolisation des artères utérines). Par contre, le vieillissement de la population se verra immanquablement associé à une augmentation de la chirurgie fonctionnelle de l’incontinence urinaire, du prolapsus etc…

- Sur le plan des technologies
Sur le plan technologique, le coût élevé de la chirurgie robotisée devrait diminuer dans les années à venir et permettre une généralisation de la procédure, elle-même contrôlée par des ordinateurs sur le mode des procédures connues pour les pilotes d’avion. L’accent sera également mis sur la réduction des risques opératoires, et des techniques chirurgicales assistées par ordinateur devraient entraîner une réduction de la morbidité (hystéroscopie opératoire avec détection peropératoire de l’épaisseur du myomètre résiduel, adaptation des moyens de résection aux densités des tissus opérés…).
Les techniques de simulation vont également se développer et se généraliser au-delà des centres experts actuels, permettant ainsi la formation des jeunes praticiens aux techniques chirurgicales (cœlioscopie) ou interventionnelles (échographie, réanimation maternelle ou néo-natale ….) avec des outils adaptés (souvent coûteux) avant réalisation des actes in vivo. Il est probable que des procédures d’accréditation ou de validation de ces formations soient mises en place.

- Sur le plan de l’organisation de notre spécialité
Sur le plan de l’organisation de notre spécialité, plusieurs problèmes se poseront dont le nombre élevé de femmes (féminisation) intégrant notre spécialité de gynécologie-obstétrique. En effet, on estime que 80 % des gynécologues obstétriciens seront des femmes dans les années à venir et l’on sait que plus de 50 % d’entre elles auront une activité à temps partiel ou ne feront plus d’obstétrique pour avoir une activité soit de gynécologie médicale soit de chirurgie programmée. De ce fait, se pose le problème du nombre d’internes à former et la nécessité de prévoir une revalorisation des actes d’obstétrique qui ne sont pas attractifs compte tenu des contraintes personnelles et des enjeux médico-légaux. Cela nécessite également d’engager une réflexion sur les moyens supplémentaires d’encadrement des internes que supposerait une éventuelle augmentation du nombre d’internes à former.
Face à ces enjeux, il convient également de réfléchir à la formation des internes entrant dans les filières de gynécologie médicale et de gynécologie-obstétrique. Des contraintes d’installation territoriales des futurs professionnels devront être discutées.
Sur le plan de la formation continue, un processus de requalification ou recertification tous les 5 ou 10 ans pourrait être envisagé comme cela est déjà proposé dans certains pays européens.
Enfin, le processus de sur-spécialisation au travers des DESC actuels (cancérologie, AMP) et éventuellement futurs (chirurgie pelvienne avancée) devrait faire l’objet d’une réflexion nationale afin de garantir une bonne adéquation entre l’offre et les besoins.

- Le développement de l’ambulatoire
La chirurgie ambulatoire (CA) ne peut qu’augmenter. Les tutelles ont déjà souligné leur volonté d’accroître la part de la chirurgie ambulatoire à plus de 50 % de l’ensemble des actes (objectif 2017). Dans le secteur public, cet objectif semble difficilement réalisable du fait des contraintes des UCA multidisciplinaires insuffisamment ouvertes (jours d’ouverture et horaires restreints). Notre spécialité étant une spécialité caractérisée par une chirurgie avec de nombreux actes de courte durée, il serait légitime de prévoir des unités de CA mono-spécialité.

- Le développement de l’interventionnel
Le développement de l’interventionnel est plus difficile à déterminer car il dépend avant tout de l’évolution technologique. Seule, l’embolisation des artères utérines dans le cadre du post-partum et des fibromes chez les patientes non désireuses de grossesse a trouvé une véritable place pour l’instant.

Les projections démographiques.
À l’heure actuelle, dans de nombreuses régions, le taux de renouvellement des gynéco-obstétriciens est bien inférieur à 100 %.
Les projections démographiques sont difficiles à établir mais l’augmentation d’un tiers du nombre d’internes semble raisonnable. Ce chiffre tient compte de la féminisation importante du métier mais également du désir certainement légitime des nouvelles générations de ne pas sacrifier leur qualité de vie. Cependant, cela ne peut pas se faire sans augmenter aussi dans les hôpitaux universitaires, centres formateurs, le nombre des séniors pour assurer un encadrement de qualité en vue d’une formation optimisée pour répondre aux besoins de cette démographie médicale. Dans ce contexte, on peut également s’interroger sur la place des sages-femmes qui, compte tenu de leur statut médical à responsabilités identifiées, pourraient profiter d’une délégation de soins pour les grossesses physiologiques, voire pour une partie de l’activité de gynécologie médicale dans le registre de la prévention et du dépistage.

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En 2012, dans le monde, près de 320 000 nouveaux cas de cancers de l’endomètre ont été recensés ce qui représente environ 5 % des nouveaux cas de cancer chez la femme.
Les traitements (chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie et chimiothérapie) sont actuellement délivrés selon un risque théorique de récidive, de métastase ganglionnaire ou sur la base d’un pronostic (probabilité de survie). Ce risque est déterminé à partir de facteurs pronostiques ou prédictifs (cliniques, histologiques, imageries, biologiques) qui isolés ou regroupés sous la forme de système de classification ou de stratification sont à l’origine des recommandations de pratiques cliniques. Cependant, mêmes combinés, ces facteurs, ou ces classifications sont actuellement limitées et insuffisantes pour rendre compte de l’hétérogénéité évolutive et pronostique du cancer de l’endomètre.
Pour le cancer de l’endomètre, des méthodes de modélisation, de prédiction et de stratification du risque basées sur des modèles mathématiques se sont développées ces dernières années. Ces outils biomathématiques ont entrouvert une nouvelle ère de prise en charge orientée vers la promotion de thérapies ciblées et de traitements personnalisés.
Le principal défi est l’intégration de ces diverses méthodes pour optimiser nos stratégies de prévention, d’information et de traitement. De nombreux modèles prédictifs ont été publié pour estimer le risque de récidive et de métastase ganglionnaire, cependant une infime part d’entre eux est suffisamment pertinente et d’utilité clinique.
Les pistes d’optimisation sont multiples et variées laissant entrevoir la possibilité dans un avenir proche une place à ces modèles mathématiques. L’essor de la génomique à haut débit est susceptible d’offrir une caractérisation moléculaire plus détaillée de la maladie et de son hétérogénéité.

Endometrial Cancer: Predictive Models and Clinical Impact

In 2012, worldwide, nearly 320,000 new cases of endometrial cancer were identified which represent approximately 5% of new cancer cases in women.
The treatments (surgery, external beam radiotherapy, brachytherapy and chemotherapy) are currently issued by a theoretical risk of recurrence or lymph node metastasis on the basis of a prognosis.
The risk is obtained from prognostic or predictive factors (clinical, histological, imaging, biological). However, even combined, these factors or these classifications are currently limited and insufficient to account for the endometrial cancer heterogeneity.
For endometrial cancer, modeling methods, prediction and risk stratification based on mathematical models have been developed in recent years. These tools aim to promote personalized treatments. The main challenge is the integration of these various methods to optimize our preventive strategies, information and treatment. Many predictive models have been published to estimate the risk of recurrence and lymph node metastasis, however, a small part of them is sufficiently relevant and clinical utility.
The optimization runs are multiple and varied raising the possibility in the near future a place for these mathematical models. The rise of genomics is likely to provide a more detailed molecular characterization of the disease and its heterogeneity.

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