Séances ordinaires

L’allotransplantation microchirurgicale de tissus composites (ATC) est une activité émergeante de la chirurgie reconstructrice. Une révolution conceptuelle s’est imposée avec les premières allotransplantations de mains et du visage. Les recherches sur l’induction d’une tolérance immunologique et les progrès des traitements immunosuppresseurs laissent envisager des reconstructions sur mesure, sans séquelles de prélèvements, avec l’espoir d’une suspension à terme des traitements immunosuppresseurs dont les effets secondaires restent importants.
Pour la reconstruction de la main, nous envisageons les indications potentielles des procédures chirurgicales d’ATC :
• L’amputation d’une seule main : les greffés d’une ou deux mains sont en bon état général. Le » principe de précaution » empêche, en France, la réalisation de la transplantation d’une seule main.
• L’amputation de tous les doigts : la reconstruction par lambeau inguinal tubulé, associé à des transferts d’orteils multiples, donne des résultats fonctionnels pauvres et peu esthétiques, avec des séquelles de prélèvement. Une ATC du complexe pouce-thénar-tendons fléchisseurs et extenseurs sur le pédicule radial, peut être combiné à l’ATC de doigts-tendons fléchisseurs et extenseurs-pédicules artérioveineux et nerfs sur l’arcade vasculaire terminant le pédicule cubital.
• L’amputation de la colonne du pouce en amont de la métacarpo-phalangienne : en l’absence d’éminence thénar, les reconstructions par pollicisation ou transfert d’orteil sont décevantes. L’unité thénar-pouce est susceptible d’être reconstruite par une ATC sur mesure, comprenant les muscles thénariens et leur nerf moteur, le pédicule vasculaire radial, les nerfs sensitifs, les tendons fléchisseurs et extenseurs.
• L’amputation transmétacarpienne : la reconstruction fait appel à des lambeaux composites ou des lambeaux associés à des transferts d’orteils avec les séquelles inhérentes. L’ATC d’une partie transmétacarpienne de main sur l’arcade radio-palmaire, avec les anastomoses nerveuses correspondantes est envisageable.
• Le délabrement de l’interphalangienne proximale avec perte de substance ostéotendineuse de l’extenseur : l’alternative à l’amputation est le transfert d’orteil sur mesure chez le sujet jeune, avec une séquelle d’amputation de l’orteil donneur. Il existe toujours une incongruence des pièces anatomiques. L’ATC sur mesure emportant les pédicules collatéraux, l’articulation, l’appareil extenseur et le réseau veineux dorsal, avec ou sans revêtement cutané, peut être envisagée.
• La destruction de l’appareil fléchisseur et de ses annexes : la greffe non vascularisée est contre-indiquée. Les transplants vascularisés du pied sont très difficiles et peu fiables. L’alternative à l’amputation est la transposition du complexe fléchisseurs-gaine-poulies-plaques palmaires, sur le pédicule cubital. L’ATC de tendons vascularisés avec arrêt, à terme, du traitement immunosuppresseur a déjà été réalisé.
• Les indications potentielles dans l’agénésie et la reconstruction du complexe unguéal sont volontairement éludées, mais méritent réflexion.
En conclusion, il est temps d’inventer de nouvelles opérations pour répondre aux futures demandes d’ATC dans la reconstruction de la main. Il reste à résoudre le problème de la conservation des membres donneurs dans une banque accessible.

L’auteur rapporte son expérience du traitement microchirurgical de l’ischémie digitale aigüe à propos de 16 patients, 14 hommes et 2 femmes, opérés entre 1992 et 2006.
L’âge moyen était de 36 ans, avec des extrêmes de 14 à 65 ans.
L’ischémie aigüe était provoquée par des embols provenant d’un anévrisme de l’artère cubitale dans 10 cas, d’une fibrillation auriculaire dans 5 cas et d’une compression de l’artère sous-clavière dans 1 cas.
L’angiographie préopératoire était systématique.
Chaque fois qu’un embol était retrouvé, le traitement médical ou chirurgical de l’agent causal était associé dans le même temps opératoire pour 15 cas, et en secondaire pour 1 cas (défilé thoracique).
Un abord microchirurgical des artères collatérales digitales permettait d’effectuer une thrombectomie. Les artériotomies transversales étaient refermées après lavage au sérum hépariné des artères collatérales. Les embols plus proximaux pouvaient être retirés par un ballonnet de FOGARTY jusqu’à l’arcade palmaire superficielle de la main.
En postopératoire, le traitement anticoagulant était systématique pendant un mois, prolongé parfois selon les étiologies (fibrillation auriculaire).
Ce protocole agressif a permis d’éviter les amputations inévitables sans intervention.
Le recul moyen est de 10 ans.
La méthode n’est pas indiquée dans les ischémies chroniques du diabète, de la maladie de BURGER, ou dans les artériolites infectieuses et auto-immunes.

Introduction : Le succès des lambeaux libres et des replantations dépend largement de la qualité des microanastomoses vasculaires. Au cours de l’histoire de nombreuses alternatives à la microsuture par fils ont été tentées pour aider le microchirurgien et réduire le taux de complications. Dans ce contexte, après plusieurs études animales, nous présentons notre expérience clinique à propos des micro anastomoses assistées par laser diode 1,9 µm avec une attention spéciale portée à la technique et aux résultats opératoires.
Méthode : La série comprend 27 patients, 14 femmes et 13 hommes, opérés entre janvier 2005 et décembre 2007. L’âge moyen est de 31 ans (extrêmes de 2 à 59 ans). La technique assistée par laser est utilisée pour des replantations digitales (n=2) ou des lambeaux libres (n=27). Pour deux patientes, l’acte microchirurgical est bilatéral. Les étiologies sont traumatiques (n=14), tumorales (n=9), congénitales (n=2), arthritiques (n=1), liées à des brûlures (n=1), une infection (n=1), ou une morsure de chien (n=1). Les micro anastomoses sont réalisées par un laser diode 1,9µm après placement de 3-4 points de rapprochement. Les paramètres suivants sont utilisés : taille du spot 400µm, puissance 125mW, temps d’application suivant le diamètre du vaisseau (0,8 mm à 1,8 mm): la fluence varie de 70 à 200 J/cm². Le mécanisme impliqué est un effet thermique sur le collagène de la media et de l’adventice conduisant à une soudure de la paroi du vaisseau.
Résultats : On dénombre trois révisions dues à un hématome et une nécrose de lambeau qui portent le taux de succès total a 96,6%.
Conclusion : Cette étude souligne les nombreux avantages de la technique: anastomose facilitée en cas d’accès difficile, diminution du saignement après ablation des clamps, taux de succès amélioré des procédures et finalement courbe d‘apprentissage aisée de la technique.

De nombreuses pathologies touchent le poignet et entraînent une arthrose invalidante. La chirurgie du carpe, rapidement palliative, implique une réduction de la fonction globale du poignet. Les progrès en chirurgie du poignet passent par la conception de prothèses articulaires. Néanmoins, la chirurgie reconstructrice « anatomique » permettrait de rendre une fonction meilleure et pérenne à cette articulation.
Les objectifs étaient (1) de réaliser une étude morphométrique tridimensionnelle des os du carpe et du métatarse, (2) de décrire une technique chirurgicale de prélèvement et de transfert d’une portion articulaire métatarsienne sur le carpe.
Trente deux couples de pièces anatomiques ont été prélevées : rangées proximales des os du carpe gauche, 2ème et 3ème métatarsiens gauches. Les surfaces et courbures tridimensionnelles de ces éléments ostéochondraux ont été acquises par scanner LASER.
La surface cartilagineuse supérieure du lunatum sera remplacée par la tête du 2ème métatarsien, vascularisée par l’artère intermétatarsienne du 1er espace. Les ligaments intermétatarsiens transverses profonds reconstruiront les ligaments scapho-lunaire et luno-triquétral. Le pôle proximal du scaphoïde sera remplacé par la tête du 2ème métatarsien. Le plan capsulo-ligamentaire dorsal sera suturé au ligament scapho-lunaire. L’artère radiale ou une de ses branches dorsales permettra le branchement artériel. Une veine sous-cutanée assurera le retour veineux.
Il apparaît que la chirurgie du poignet peut comporter des gestes fiables de reconstruction vascularisée. Ces techniques permettraient, en reproduisant une anatomie proche, d’obtenir des mobilités articulaires plus physiologiques et de ralentir la dégradation arthrosique. Leur place parmi les techniques conventionnelles est tout à fait légitime.