Séances ordinaires

Une série de 37 patients observés en milieu chirurgical est étudiée au plan des indications thérapeutiques. 14 étaient symptomatiques, dont 10 compliqués d'hémorragie (3 ), d'infection (3 ), de compression (3), ou de rupture (1). La taille était supérieure à 10 cm 12 fois. La simple ponction, même suivie d'injection sclérosante expose à la récidive ou des complications. La résection du dôme saillant est le traitement de choix, la cœlioscopie a des indications limitées.

7 observations de tumeurs des dernières pièces sacrées et du coccyx sont rapportées : 5 primitives, 2 secondaires. La douleur a été le premier signe d1appel avec un délai moyen de 2 ans 3 mois. Pour les 7 cas le toucher rectal montrait une masse. 7 malades ont eu une tomodensitométrie, 6 une I.R.M. montrant l'extension et les limites supérieures de la tumeur. 6 malades ont été opérés par une double voie d'abord simultanée, abdominale et transpéritonéale postérieure trans-sacrée, nécessitant une installation particulière. Elle a permis dans tous les cas l'exérèse dans de bonnes conditions de sécurité et d'hémostase. La résection du sacrum et de la tumeur a été effectuée en bloc, avec des sacrifices nerveux en rapport avec le niveau supérieur de la tumeur.

L'aéroportie se caractérise par la présence de gaz dans les parois intestinales, les veines digestives, la veine porte et ses branches. Cent-cinquante cas ont été publiés à ce jour. Nous rapportons deux observations d'aéroportie chez l'adulte correspondant respectivement à un cas de nécrose colique (rectocolite) et à une sigmoïdite perforée. Les deux patients ont été opérés en urgence (colectomie gauche). L'un est vivant, l'autre est décédé de défaillance polyviscérale et de choc septique. Seul le scanner abdominal permet le diagnostic en montrant la présence de gaz dans la paroi digestive, dans la veine porte et ses branches. Le gaz est situé à la périphérie du foie en raison du flux portal hépatofuge. Les premières coupes de scanner doivent être réalisées sans injection de produit de contraste. Celui-ci pourrait masquer la présence d'une faible quantité de gaz dans le système porte. La gravité de cette affection est confirmée par nos deux observations (75 à 90 % de mortalité dans la littérature). L'intervention chirurgicale en urgence et l'antibiothérapie à large spectre donnent les meilleures chances de succès.

L’histoire des résections oesophagiennes pour cancer a cent ans, le
chirurgien isolé a fait place aux équipes, aux décisions multidisciplinaires.
De 1892 à 1913, entre les premières thoracotomies et la
réussite de Torek, Tuffier et d’autres ont étudié sur le cadavre l’abord
et la vascularisation ; au laboratoire, sur le chien, les conséquences
physiologiques respiratoires des thoracotomies. Les premières
résections sur l’homme sont mortelles. En 1913, Torek obtient,
au prix d'une double stomie oesophagienne et gastrique, la
première survie prolongée. Mais pendant vingt ans les réussites sont
rares dans un effroyable inconfort.
De 1933 à 1945, c’est le temps des anastomoses par voie gauche,
avec moins de 10 survies mondiales rapportées. L’après-guerre
permet une première mise au point lors de deux congrès internationaux
en 1946 aux USA, en 1947 à Paris (Santy et Mouchet). Un net
progrès se dessine, moins lié à la dextérité des opérateurs qu’à l’apparition
d’équipes spécialisées (USA, Argentine) et à l’essor de
l’anesthésie moderne (appareils à circuit fermé, intubation trachéale,
curare, ventilation assistée). Après 1953, les appareils de
ventilation mécanique, et, par ricochet, la naissance de services de
réanimation polyvalente, imposent au chirurgien, à part entière,
l’anesthésiste et le réanimateur.
Avec la période 1960-1978 s’ouvre l’ère des statistiques et des
premières sélections. Plus que la voie d’abord de plus en plus à
droite, compte l’amélioration sensible des instruments, des aiguilles,
du fil bientôt résorbable, la tubulisation mécanique, etc…Les
progrès de l’endoscopie souple, de l’imagerie (échographie, scanner)
permettent une meilleure sélection des opérés. La radiothérapie
ciblée, une chimiothérapie plus efficace, l’intubation endoscopique,
prennent place dans une décision thérapeutique devenue multidisciplinaire.
Après la bataille et la victoire des anastomoses mécaniques, la résection
sans thoracotomie, éventuellement vidéo-assistée clôt
(provisoirement sans doute) ce survol historique.

Esophagectomy for carcinoma : a very long story

From the first cervical resection, by Czerny (1877), to the first successful
thoracic excision by Torek (1913), several surgeons in the
world, and especially Tuffier in France, experimented on the dog
and studied respiratory consequences of thoracotomies. But all
esophagus resections in men were mortal. Torek’s operation had a
high mortality rate, a very rare long-time survival with the double
infirmity of a cervical esophagostomy and a gastrostomy.
From 1933 (Oshawa) to 1945 (Sweet), a left thoracotomy with
phrenotomy was performed. Immediate anastomosis was preferred
by most surgeons. Mortality rate was high and only about fifteen
operations in the world were successful.
After World War II, two international conventions, in the USA in
1946, and in France in 1947 (Santy, Mouchet), noted important
progress. It was less due to the surgeons’ dexterity than to the development
of modern anaesthesia procedures (tracheal intubation;
curare; assisted ventilation; closed circuit devices). Abdominal and
right thoracic approach, the royal way allowed spreading the resections
to the carcinoma of the middle esophagus. After 1953, the
devices of mechanical ventilation entailed indirectly the creation of
respiratory, then polyvalent units. Independent anesthesiologists
and reanimators entered the team.
During the period 1960-1978, an era of statistical and better selection
opened. The right approach emerged. But chiefly one notes
major improvements of the instruments, needles, absorbable thread,
mechanical tubulisation of the stomach, etc… Progress in flexible
endoscopy and imagery (echography, Scan) allowed for better selection
of patients for carcinoma resection. Radiotherapy, a more
efficient chemotherapy and endoscopic intubation were employed
in therapeutic decisions that had become increasingly multidisciplinary.
After the battle and the victory of mechanical anastomosis, resection
without thoracotomy and possible video-assisted esophagectomy
concludes this historical survey, although probably only temporarily.

Les Ambulances civiles réunirent sous l’emblème de la Croix-
Rouge : la Société de Secours aux Militaires Blessés, dirigée au
Palais de l’Industrie par J C Chenu et Le Fort ; l’Ambulance de la
Presse, dirigée par Ricord et Mgr Baüer ; et de multiples Ambulances
disséminées dans Paris. Elles apportèrent une aide décisive
au Service de Santé des Armées, débordé par la rapidité de la débâcle
et par le grand nombre de blessés.
Sur le terrain, 18 Ambulances civiles de Campagne formées à
Paris soignèrent les blessés des deux camps : avant et après la capitulation
de Sedan, le 4 septembre ; puis dans les batailles de la Loire
et de l’Est, où les rejoignirent 13 Ambulances formées secondairement
en province.
Pendant le siège de Paris, des Ambulances volantes allèrent hors
des remparts chercher les blessés lors des grandes sorties. Elles les
ramenèrent à leurs Ambulances Centrales (au Palais de l’Industrie
puis au Grand Hôtel, et pour la Presse rue de Longchamp près des
remparts). Elles furent intégrées en novembre dans une grande
Coordination des véhicules et de la répartition des blessés à partir
de 10 hôpitaux répartiteurs, placée sous l’autorité d’Hippolyte Larrey.
Cette étude décrit les soins donnés aux blessés par les Ambulances
civiles, sur le terrain, puis dans les Ambulances de proximité, dans
leur transfert vers les hôpitaux et les Ambulances centrales. Les
soins chirurgicaux, limités aux membres, à la tête et au cou, étaient
simples, rapides et conservateurs, et le nombre des amputations
était limité. Mais les complications infectieuses secondaires, fréquentes,
avaient une mortalité élevée, aggravée par les maladies
associées, infectieuses (variole, typhoïde, pneumopathies) ; et par le
froid, la faim, la dénutrition.
En conclusion, la guerre de 1870-1871 a apporté : un gros progrès
humanitaire dû à la neutralisation des blessés, des lieux et des
acteurs de soins ; une meilleure approche de l’infection, de la
contagion, de l’isolement, de l’intérêt des travaux de Pasteur et de
Lister ; elle a montré la nécessité d’une autonomie du Service de
Santé des Armées, qui aboutira… après 1883.

Civil ambulances in Paris during the Franco-Prussian war (1870-1871)

During the war of 1870-1871, the civil Ambulances in Paris – the
Company of Help to Wounded Soldiers, directed from the Palace
of Industry by JC Chenu and Le Fort; the Ambulance of the Press,
directed by Ricord and Mgr Baüer; and multiple Ambulances
throughout Paris – joined together under the emblem of the Red
Cross. They brought decisive assistance to the French medical military
Corps, overwhelmed by the speed of the rout and the great
number of casualties.
On the ground, 18 civil Ambulances from the Countryside trained
in Paris gave care to casualties from both sides: before and after the
Sedan surrender on September 4; then in the battles of the Loire and
the East, where 13 Ambulances, trained secondarily in the provinces,
joined them.
During the siege of Paris, what was known as the flying Ambulances
went outside the ramparts to seek casualties at the time of
the great exits and bring them back them to their Central (the Palace
of Industry then the Great Hotel, and for the Press Ambulances,
Longchamp street, close to the ramparts). In November 1870 they
became part of a centralized Coordination of vehicles and referral
of wounded starting with ten referral hospitals, placed under the
authority of Hippolyte Larrey.
This study describes the care given to wounded by the civil Ambulances,
in the field, then the Ambulances of proximity, during their
transfer to the hospitals and the central Ambulances. Surgical procedures
were limited to the limbs and to the head and the neck.
They were simple, rapid and conservative, and the number of amputations
was limited. But secondary infectious complications were
frequent, with high mortality, worsened by associated diseases,
infectious (variola, typhoid, pneumonia); and by the cold, hunger,
and denutrition.
In conclusion, during war of 1870-1871 a new, humane, approach
to the wounded came forward: caregivers and healthcare facilities
were awarded a neutral position. In addition, a better approach to
infection, contagion, and isolation developed together with increasing
interest for the work of Pasteur and Lister. Because of these
events, the need for an independent medial corps, the French Medical
Military Corps, became apparent and finally came into being in
1883.