Séances ordinaires

Résumé
La sleeve gastrectomie (en France, 13400 cas en 2011, plus de 15000 en 2013), plus que le Gastric Bypass, génère une complication majeure, la fistule gastrique, un consensus semble admis par les gastroentérologues interventionnels. Cette complication, taux de 3 à 5% pour les sleeves, moins de 1% pour les GBP, est redoutable
La physiopathologie : fragilité tissulaire, vascularisation précaire, imperfections techniques et distension endoluminale à la reprise alimentaire
Les signes d’appel : tachycardie, tachypnée, douleur scapulaire, dorsale, et hyperthermie. Diagnostic : TOGD et Scann
Une prise en charge chirurgicale ou laparoscopique précoce s’impose associée à une prise en charge endoscopique précoce, toujours avant le 21° jour. Les paramètres : la taille de l’orifice fistuleux, inférieur ou supérieur à 10mm, présence ou non d’une sténose médio-gastrique. Les objectifs de sont 4 : ponter l’orifice, cicatrisation dirigée de la fistule, fermer l’orifice résiduel et calibrer une éventuelle sténose médio-gastrique.
Les différents outils à disposition sont fonction de l’objectif :
-ponter l’orifice primaire avec des prothèses de plus de 20cm de longueur et 24 mm de diamètre, laissées en place 4 à 6 semaines
-cicatrisation dirigée par une prothèse en double queue de cochon laissée en place 8 à 12 semaine.
-fermeture de l’orifice fistuleux par clips Ovesco de 10 mm en gueule de loup avec reprise alimentaire immédiate. Colles biologiques et Plugs discutable.
-calibrage de la sténose médio-gastrique ; dilatation pneumatique, calibrage par une prothèse complètement couverte, non TTS ou TTS, laissée en place 4 semaines.
Comment faire ? un arbre décisionnel basé sur 35 cas et la littérature

Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)

Résumé
La chirurgie bariatrique connaît un véritable essor en France, le nombre d’interventions ayant triplé depuis 2006. Cependant, cette activité demeure dispersée dans un nombre important de centres, qui pratiquent peu d’interventions par an, et dont les données sont parfois peu disponibles.
Nous avons analysé les données du PMSI de 2007 à 2012 et les données fournies par la CNAM en 2013.
Les indications opératoires ont été réactualisées par la Haute Autorité de Santé en 2009. Les patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m⊃ ou à 35 kg/m⊃ avec des comorbidités associées, après prise en charge médicale bien conduite, sont éligibles à la chirurgie bariatrique. La répartition des IMC des patients opérés ainsi que de leurs comorbidités varie peu en fonction du temps ; ainsi 70 % des patients pris en charge en 2013 avaient un IMC supérieur à 40 kg/m⊃, 26 % présentaient une hypertension artérielle, 11 % un diabète de type 2 et 10 % une comorbidité respiratoire.
Le nombre d’intervention a triplé en huit ans, avec une augmentation majeure des Sleeve Gastrectomies, celles-ci représentant 56 % des opérations réalisées en 2013.
Cette activité se trouve toutefois dispersée dans un nombre important de centres, 433 établissements pratiquant des interventions de chirurgie bariatrique, parmi lesquels un tiers réalise moins de 30 interventions par an.
La mortalité globale après chirurgie bariatrique a diminué de 2006 à 2013, le nombre de décès étant divisé par trois. Cette baisse a affecté la mortalité précoce à 90 jours avec un taux de 0.19 %, mais aussi la mortalité à trois ans, avec un taux de 0.69 %. Les facteurs de risque de mortalité identifiés ont été l’âge, le sexe, l’existence de comorbidités comme l’hypertension artérielle et le diabète, un IMC supérieur à 50, la réalisation d’un gastric bypass ou d’une sleeve gastrectomy, la voie d’abord (ouverte) et le faible nombre d’interventions réalisées dans le centre (moins de 25 par an).
La chirurgie bariatrique connaît un essor considérable en France, l’activité ayant triplé en sept ans, avec une mortalité faible, en constante diminution. Ces interventions sont toutefois réalisées dans de nombreux centres, un tiers effectuant moins de 30 opérations par an.

Abstract
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006, realized in numerous centers. Majority of them are small and data are often unavailable.
We analyzed PMSI data (from 2007 to 2012) and CNAM data delivered in 2013.
The HAS reviewed indications for bariatric surgery in 2009. Patients presenting with BMI higher than 40 kg/m² or higher than 35 kg/m² with associated comorbidities can be operated after an adequate medical management. Little variations exist in BMI and comorbidities repartition during this period. Thus, in patients who underwent bariatric surgery in 2013, 70% had BMI higher than 40 kg/m², 26% presented with an arterial hypertension, 11% with type 2 diabetes mellitus, and 10% with a respiratory comorbidity.
Total number of interventions increased threefold between 2006 and 2013, specifically Sleeve Gastrectomies, which represented 56% of bariatric surgery activity in 2013. In 2013, 433 centers performed bariatric surgery. Among them, a third realized less than 30 operations per year.
Global mortality after bariatric surgery decreased between 2006 and 2013. Mortality rate was divided by three during this period. Early mortality rate was 0.19%. Three years mortality was 0.69%. Mortality risk factors have been identified: age, sex, associated comorbidities (arterial hypertension, diabetes mellitus), BMI higher than 50 kg/m², performing Gastric ByPass or Sleeve Gastrectomy (compared with adjustable gastric banding), open surgery and performing few interventions (less than 25 per year).
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006 and a decreased mortality. This activity is performed in numerous centers, a third of them performing less than 30 interventions per year.

Résumé
La pose d’anneau gastrique par laparoscopie (LAGB) est une technique moins invasive que les techniques comportant une malabsorption. L’expérience permet maintenant de mieux en apprécier les indications :
1. Les séries anciennes d’anneaux suivis à long terme ont conduit à des conclusions inadaptées car elles étaient tirées sur de vieux anneaux (haute pression) et selon une technique obsolète (perigastrique)
2. Les résultats peuvent être bien meilleurs (1): 3227 patients avec 78 % de suivi plus de 10 ans. Avec des anneaux basse pression, posés par la « Pars flaccida », le taux de réintervention a chuté de 40 à 6,4 % et le taux d’ablation d’anneau à 5,6 %.
3. Une étude nationale menée avec la CNAM (2) nous a permis de retenir les facteurs prédictifs de succès d’anneau suivants : IMC initial < 50 kg/m2, patients acceptant de modifier leurs habitudes alimentaires, de reprendre une activité physique, opérés par une équipe qui fait plus de deux chirurgies bariatriques par semaine et d’age < 40 ans.
4. Les résultats à 12 ans sont comparables quel que soit la technique. Il n’y a à long terme pas de différence significative entre un bypass et un LAGB.
5. Il existe des indications spécifiques au LAGB: chez certains adolescents et en cas d’échec de certains bypass.
Avec une préparation et une sélection des bons candidats le LAGB est une technique sûre et efficace mais exige une surveillance prolongée et des efforts quotidiens. Mais ceci ne doit-il pas être le cas de n'importe quelle chirurgie bariatrique ?
(1) O'Brien et al. Ann Surg, 2013, 257(1):87-94 “
(2) Chevallier JM et al Ann Surg 2007;246:1034-9.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris-Bondy)

Résumé
L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrites comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par :
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à long terme (46 à 70 % de perte d'excès de poids) ;
- une action métabolique majeure (46 à 65 % de rémission du diabète de type 2 à long terme) ;
- une qualité de vie améliorée de façon significative ;
- un taux faible de complication grave à long terme représenté par de très rares cas de fistule gastrique tardive et de RGO (reflux gastro œsophagien) sévère nécessitant une conversion en Gastric Bypass ;
- une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass ;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac ;
- l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum ;
- l'absence de contrôles itératifs pour calibrer l'estomac.
Les désavantages de cette opération sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est surtout constituée par l’apparition de fistule sur la ligne d’agrafage gastrique (0 à 5 % des cas), dont la cicatrisation peut être longue. Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse et l’utilisation de renforcements des chargeurs d’agrafages. Le taux de mortalité varie de 0,1 à 0,3 % dans les séries les plus récentes. Le RGO est la principale complication à long terme (15 à 35 %), pouvant nécessiter un traitement par IPP quotidien ainsi qu’un contrôle endoscopique régulier.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération dans le monde. Plus de 24500 procédures ont été réalisées en 2013 en France (440 000 opérations bariatriques) (données PMSI)
En conclusion, la gastrectomie longitudinale est à l’heure actuelle la technique de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France et dans de nombreux pays, notamment aux USA, en raison d’un rapport bénéfice/risque très intéressant.

Abstract
Laparoscopic technics development and obesity incidence joined to drugs inefficiency explains a huge augmentation of surgical procedures performed the last twenty years. Banding, then Masson, then by pass round turns developed. The literature review learns that more efficient a technique is, more morbidity and mortality grow. The sleeve gastrectomy is vertical two third part gastrectomy. This technique adds restrictive and hormonal action (lowering Ghrelin blood concentration and elevation of GLP1 and PYY). HAS (Haute Autorité de Santé) validated this technique as a standalone technique in 2008. Gastric resection is performed with staplers which resect major part of fundus and antrum. The essential advantages of sleeve gastrectomy are numerous: Weight loss long term efficiency (46 to 70 % of excess weight loss), huge metabolic act (45 to 65 % DT2 long term remission), quality of life augmented, low incidence of severe complications represented by very rare late gastric fistulas and gastro esophageal reflux needing by-pass conversion, less technical complexity than by-pass. No foreign body in contact with gastric pouch, no internal gastro-intestinal derivation, so no difficulty to access to duodenum, no need to repeated gastric control for gastric calibration are pointed.
Disadvantages of this intervention are less numerous. Post-operative morbidity is constituted by fistula occurrence on staple line (0 to 5 %), which healing can be long. Gastric stenosis and gastric blooding are rare and can be prevented by rigorous surgical technique and staple line reinforcement. Mortality rate is between 0.1 % and 0.3% in more recent data. Gastro esophageal reflux is the more frequent long time complication (15 to 35 %) and can need a PPI daily treatment and regular endoscopic control.
All these factors explain the quick expansion of this intervention across the world. More than 24 500 procedures were performed in France during 2013. (440 000 bariatric procedures) (PMSI’s data).
In conclusion, the very interesting risk/benefit balance explains that nowadays sleeve gastrectomy is the more frequently performed procedure in France and in numerous countries, including USA.

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2) ou plus récemment la stéatohépatite (NASH), indépendamment de l’obésité. L’objectif de cette communication est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2 et les autres complications métaboliques, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)