Séances ordinaires

Les cancers épidermoïdes de l'œsophage et de la sphère ORL sont épidémiologiquement liés et donc fréquemment associés. Le but de ce travail était d'étudier les caractéristiques et le pronostic à long terme des cancers épidermoïdes de l'œsophage associés à un cancer de la sphère ORL traité et de les comparer aux cancers isolés de l'œsophage. Cent quatorze patients ont eu une œsophagectomie pour un cancer épidermoïde de l'œsophage. Parmi eux, 52 (45%) avaient également un cancer ORL (métachrone : n=17 ou synchrone : n=35). La mortalité (7,9%), la morbidité opératoires et les taux de survie actuarielle étaient comparables dans les 2 groupes. En analyse mutivariée, seul de degré de pénétration de la tumeur œsophagienne dans la paroi était lié de façon significative à la survie. En conclusion ; l'association d'un cancer ORL à un cancer de l'œsophage ne modifie pas la survie à long terme lorsqu'un traitement à visée curative est réalisé pour les deux localisations.

Les anévrismes des artères hépatiques sont rares et représentent 10 à 16 % des anévrismes des artères digestives. Leur incidence augmente avec le développement de nouvelles méthodes thérapeutiques invasives. L'imagerie moderne facilite le diagnostic. Nous rapportons 9 cas correspondant pour la plupart à des étiologies connues : 4 anévrismes "vrais", 2 pseudo-anévrismes et 3 faux anévrismes. Les traitements ont été variables en fonction du siège, de l'étiologie, de la taille et du stade évolutif. A partir de ces observations et d'une revue de la littérature, sont discutés les aspects nouveaux de la prise en charge de cette pathologie potentiellement grave. Le traitement est essentiellement chirurgical, mais l'apport récent des traitements endovasculaires peut s'avérer très utile. Dans tous les cas, l'étude du développement de la circulation de suppléance est un élément essentiel de la décision opératoire.

Le cerclage gastrique laparoscopique (LASGB) est actuellement l'option chirurgicale la moins invasive pour traiter l'obésité morbide. Potentiellement réversible, elle n'est toutefois pas toujours efficace et conduirait à des complications fréquentes. En juillet 2003, 1000 patients ont été revus après LASGB pratiqué entre 1997 et 2003 pour obésité morbide. Il s'agissait de 896 femmes et 104 hommes, d'âge moyen 40,4 ans (16-66). Le poids préopératoire moyen était de 120,7 kg (85-195) et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen de 44,3 kg/m2. Il n'y a eu aucun décès et 192 complications dont 111 ont requis une réintervention abdominale. La mise en place de l'anneau par la voie " des piliers " a supprimé le risque de perforation et divisé par 10 le risque de glissement de l'anneau. Après 1, 2 et 3 ans l'IMC chute respectivement de 44, 3 à 34, 2, 32, 8 et 31, 9 kg/m2 et la perte d'excès de poids (PEP) atteint 42, 8 %, 52 % et 54, 8 %. La LASGB est donc efficace dans 80 % des cas par une PEP de plus de 50 % en deux ans, qui semble stable avec le temps. Les causes d'échec sont le non respect des règles diététiques ou l'absence de surveillance. Deux superobèses (IMC> 50 kg/m2) sur 3 ont une PEP inférieure à 50 % et un IMC qui reste à 37, 2 kg/m2, ce qui ne supprime pas le risque vital de l'obésité. C'est probablement chez ces superobèses qu'il faut employer une technique malabsorptive comme le court-circuit gastrique. Cette technique, réalisable aussi sous coelioscopie, associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse jéjunale en Y de 1 à 1,5 m de long. Au prix d'une mortalité (1 à 3 %) et d'une morbidité (10 à 15 %) un peu supérieures aux techniques restrictives, le court-circuit autorise une meilleure PEP (70 %) qui semble durer. Chaque étape du traitement doit être pluridisciplinaire : sélection des patients par une évaluation psychologique et nutritionnelle, choix du type d'intervention, préparation respiratoire, voie d'abord adaptée, surveillance médico-chirurgicale prolongée permettront une amélioration de la qualité de vie chez ces grands obèses avec confort, ce qui n'a jamais été obtenu par aucun traitement médical.

Le but de cette étude rétrospective après intervention de Hartmann
réalisée pour les péritonites les plus graves d'origine diverticulaire
était d’une part d'évaluer la mortalité et la morbidité en
fonction de l'âge, et d’autre part d'étudier le taux de rétablissement
de la continuité digestive et son risque en 2ème temps opératoire.
De 1987 à 2002, 62 patients (32 hommes et 30 femmes) ont été
opérés de façon consécutive par la même équipe (Hôpital LAENNEC,
puis G. POMPIDOU, Paris) pour une péritonite grave généralisée
par perforation diverticulaire sigmoïdienne. Tous ont été
traités selon la même technique : sigmoïdectomie et intervention
de Hartmann avec colostomie terminale iliaque gauche, et drainage
capillaire du cul de sac de Douglas par sac de Mikulicz.
Le groupe A comportait 39 patients de moins de 75 ans dont la
moyenne d'âge était 61 ans (28-75). Le groupe B intéressait les 23
patients de plus de 75 ans dont la moyenne d’âge était de 82 ans
(76 -94 ans) avec un sous groupe de 15 opérés de 76 à 85 ans, et
un sous groupe de 8 patients de plus de 85 ans. La mortalité globale
était de 6 % (4 sur 62). Dans le groupe A, la mortalité était
nulle. Dans le groupe B, les 4 patients décédés avaient tous plus
de 85 ans.
La durée moyenne de l'hospitalisation était de 19 jours (14-63)
dans le groupe A, et de 21 jours (6-40) dans le groupe B (p=ns).
Chez les 39 patients de moins de 76 ans (groupe A), le rétablissement
de la continuité colo-rectale a été effectué 38 fois (97.4 %)
dans un délai moyen de 4 mois et demi (3-11), avec dans tous les
cas des suites simples. Dans le groupe B, 10 patients sur les 19
restants (52%) ont été réopérés pour rétablir la continuité digestive,
avec des suites favorables.
Conclusion : L'intervention de Hartmann-Mikulicz reste pour
nous le seul traitement raisonnable de la péritonite généralisée par
perforation diverticulaire sigmoïdienne. Le taux de mortalité, classiquement
élevé dans cette complication sévère, souvent supérieur
à 20% d’après les travaux de référence des précédentes décennies,
est aujourd'hui beaucoup plus faible grâce à ce traitement classique.
Dans notre série, la mortalité est nulle chez les 54 opérés de
moins de 85 ans. Au prix du respect rigoureux de certaines règles
opératoires, la réintervention, chaque fois qu'elle paraît raisonnable,
n'offre pas de difficulté technique, et a les suites simples de
toute anastomose colo rectale programmée.

Effectiveness of Hartmann procedure for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation: decrease in mortality: no mortality below 85 years.

Study aim: The aim of this retrospective study was to report the
result of Hartmann procedure in diffuse peritonitis by sigmoid
diverticular perforation. Mortality, morbidity and reanastomosis
rate were evaluated.
Patients and methods: From 1987 to 2002, 62 patients (32 men,
30 women) were operated on by the same surgical team for diffuse
peritonitis by sigmoid diverticular perforation; Hartmann
procedure with Mickulicz drainage was done. Group A (n= 39) of
age below 75, group B1 (n=15), of age 76-85 and group B2 (n=9),
of age 86-94, were studied
Results : Mortality was 6% (4/62) all in group B2 ; mean hospital
stay was 19 days (14-6 ) in group A and 21 days (6-40) in group B
(p>0.05) ; reanastomosis was 97.4% (38/39) in group A after a
mean period of 4,5 months (3-11) with uneventful outcome. In B
group 52% were reoperated (10 of 19 survivors) without morbidity.
Conclusion: Hartmann procedure remains a very safe operation
for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation; in our
series there was no mortality in patients below 85 years, with a
decrease of global mortality.

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La pose d’anneau gastrique par laparoscopie (LAGB) est une technique moins invasive que les techniques comportant une malabsorption. L’expérience permet maintenant de mieux en apprécier les indications :
1. Les séries anciennes d’anneaux suivis à long terme ont conduit à des conclusions inadaptées car elles étaient tirées sur de vieux anneaux (haute pression) et selon une technique obsolète (perigastrique)
2. Les résultats peuvent être bien meilleurs (1): 3227 patients avec 78 % de suivi plus de 10 ans. Avec des anneaux basse pression, posés par la « Pars flaccida », le taux de réintervention a chuté de 40 à 6,4 % et le taux d’ablation d’anneau à 5,6 %.
3. Une étude nationale menée avec la CNAM (2) nous a permis de retenir les facteurs prédictifs de succès d’anneau suivants : IMC initial < 50 kg/m2, patients acceptant de modifier leurs habitudes alimentaires, de reprendre une activité physique, opérés par une équipe qui fait plus de deux chirurgies bariatriques par semaine et d’age < 40 ans.
4. Les résultats à 12 ans sont comparables quel que soit la technique. Il n’y a à long terme pas de différence significative entre un bypass et un LAGB.
5. Il existe des indications spécifiques au LAGB: chez certains adolescents et en cas d’échec de certains bypass.
Avec une préparation et une sélection des bons candidats le LAGB est une technique sûre et efficace mais exige une surveillance prolongée et des efforts quotidiens. Mais ceci ne doit-il pas être le cas de n'importe quelle chirurgie bariatrique ?
(1) O'Brien et al. Ann Surg, 2013, 257(1):87-94 “
(2) Chevallier JM et al Ann Surg 2007;246:1034-9.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris-Bondy)