Séances ordinaires

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) reste une intervention majeure en chirurgie digestive mais sa mortalité a fortement baissé en 20 ans. Cette amélioration doit faire réévaluer les critères de sélection des malades, en particulier en fonction de l’âge. Le but de ce travail était de rapporter les résultats de 13 DPC réalisées après 75 ans au sein d’une cohorte de 70 malades. Treize malades avaient plus de 75 ans et 5 patients plus de 80 ans, soit un âge moyen de 78,6 ans ( extrêmes : 75,6-85,5). Toutes les étiologies étaient néoplasiques. Tous ces patients étaient classés ASA I ou II. Chez les patients de plus de 75 ans, la mortalité a été nulle et la morbidité de 38,46%. La durée de l’hospitalisation était comparable à celle des patients plus jeunes. En conclusion ; en l’absence de comorbidité associée, la DPC n’entraîne pas de surmortalité chez les patients âgés. L’âge à lui seul n’est plus un facteur de contre-indication pour ce type d’exérèse.

La voie d’abord laparoscopique pour la mise en place d’un anneau périgastrique ajustable est de plus en plus acceptée comme gastroplastie pour obésité morbide. Considérée comme la moins invasive, la gastroplastie, potentiellement réversible, améliore la qualité de vie des grands obèses. Mais les complications seraient fréquentes. D’avril 1997 à janvier 2000, 300 patients ont été opérés pour obésité sévère par voie laparoscopique. Deux cent soixante six femmes, 34 hommes, d’âge moyen 40,1 ans (16-66). Le poids moyen préopératoire était de 118 Kilos (85-195) et l’I.M.C. moyen de 43,44 kg/m2 (31,5-65,8). Il n’y eut aucun décès. La durée moyenne d’intervention a été de 129 minutes (50-380) ; la durée moyenne de séjour hospitalier de 4,76 jours (3-42). Il y eut 29 complications (9,6 %) dont 16 parmi les 50 premiers opérés : 14 réinterventions abdominales (2 perforations, 3 glissements précoces, 7 luxations tardives de l’anneau, 2 éventrations) ; 6 complications respiratoires et 9 accidents de boîtier. L’amaigrissement est satisfaisant puisque l’I.M.C.moyen passe de 43,6 à 33,8 kg/m2 en un an et la chute d’excès de poids atteint 43,9% à un an. Mais ces luxations tardives par glissement antérieur de l’estomac au-dessus de l’anneau imposent une surveillance attentive.

Les cancers épidermoïdes de l'œsophage et de la sphère ORL sont épidémiologiquement liés et donc fréquemment associés. Le but de ce travail était d'étudier les caractéristiques et le pronostic à long terme des cancers épidermoïdes de l'œsophage associés à un cancer de la sphère ORL traité et de les comparer aux cancers isolés de l'œsophage. Cent quatorze patients ont eu une œsophagectomie pour un cancer épidermoïde de l'œsophage. Parmi eux, 52 (45%) avaient également un cancer ORL (métachrone : n=17 ou synchrone : n=35). La mortalité (7,9%), la morbidité opératoires et les taux de survie actuarielle étaient comparables dans les 2 groupes. En analyse mutivariée, seul de degré de pénétration de la tumeur œsophagienne dans la paroi était lié de façon significative à la survie. En conclusion ; l'association d'un cancer ORL à un cancer de l'œsophage ne modifie pas la survie à long terme lorsqu'un traitement à visée curative est réalisé pour les deux localisations.

Le cerclage gastrique laparoscopique (LASGB) est actuellement l'option chirurgicale la moins invasive pour traiter l'obésité morbide. Potentiellement réversible, elle n'est toutefois pas toujours efficace et conduirait à des complications fréquentes. En juillet 2003, 1000 patients ont été revus après LASGB pratiqué entre 1997 et 2003 pour obésité morbide. Il s'agissait de 896 femmes et 104 hommes, d'âge moyen 40,4 ans (16-66). Le poids préopératoire moyen était de 120,7 kg (85-195) et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen de 44,3 kg/m2. Il n'y a eu aucun décès et 192 complications dont 111 ont requis une réintervention abdominale. La mise en place de l'anneau par la voie " des piliers " a supprimé le risque de perforation et divisé par 10 le risque de glissement de l'anneau. Après 1, 2 et 3 ans l'IMC chute respectivement de 44, 3 à 34, 2, 32, 8 et 31, 9 kg/m2 et la perte d'excès de poids (PEP) atteint 42, 8 %, 52 % et 54, 8 %. La LASGB est donc efficace dans 80 % des cas par une PEP de plus de 50 % en deux ans, qui semble stable avec le temps. Les causes d'échec sont le non respect des règles diététiques ou l'absence de surveillance. Deux superobèses (IMC> 50 kg/m2) sur 3 ont une PEP inférieure à 50 % et un IMC qui reste à 37, 2 kg/m2, ce qui ne supprime pas le risque vital de l'obésité. C'est probablement chez ces superobèses qu'il faut employer une technique malabsorptive comme le court-circuit gastrique. Cette technique, réalisable aussi sous coelioscopie, associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse jéjunale en Y de 1 à 1,5 m de long. Au prix d'une mortalité (1 à 3 %) et d'une morbidité (10 à 15 %) un peu supérieures aux techniques restrictives, le court-circuit autorise une meilleure PEP (70 %) qui semble durer. Chaque étape du traitement doit être pluridisciplinaire : sélection des patients par une évaluation psychologique et nutritionnelle, choix du type d'intervention, préparation respiratoire, voie d'abord adaptée, surveillance médico-chirurgicale prolongée permettront une amélioration de la qualité de vie chez ces grands obèses avec confort, ce qui n'a jamais été obtenu par aucun traitement médical.

Le but de cette étude rétrospective après intervention de Hartmann
réalisée pour les péritonites les plus graves d'origine diverticulaire
était d’une part d'évaluer la mortalité et la morbidité en
fonction de l'âge, et d’autre part d'étudier le taux de rétablissement
de la continuité digestive et son risque en 2ème temps opératoire.
De 1987 à 2002, 62 patients (32 hommes et 30 femmes) ont été
opérés de façon consécutive par la même équipe (Hôpital LAENNEC,
puis G. POMPIDOU, Paris) pour une péritonite grave généralisée
par perforation diverticulaire sigmoïdienne. Tous ont été
traités selon la même technique : sigmoïdectomie et intervention
de Hartmann avec colostomie terminale iliaque gauche, et drainage
capillaire du cul de sac de Douglas par sac de Mikulicz.
Le groupe A comportait 39 patients de moins de 75 ans dont la
moyenne d'âge était 61 ans (28-75). Le groupe B intéressait les 23
patients de plus de 75 ans dont la moyenne d’âge était de 82 ans
(76 -94 ans) avec un sous groupe de 15 opérés de 76 à 85 ans, et
un sous groupe de 8 patients de plus de 85 ans. La mortalité globale
était de 6 % (4 sur 62). Dans le groupe A, la mortalité était
nulle. Dans le groupe B, les 4 patients décédés avaient tous plus
de 85 ans.
La durée moyenne de l'hospitalisation était de 19 jours (14-63)
dans le groupe A, et de 21 jours (6-40) dans le groupe B (p=ns).
Chez les 39 patients de moins de 76 ans (groupe A), le rétablissement
de la continuité colo-rectale a été effectué 38 fois (97.4 %)
dans un délai moyen de 4 mois et demi (3-11), avec dans tous les
cas des suites simples. Dans le groupe B, 10 patients sur les 19
restants (52%) ont été réopérés pour rétablir la continuité digestive,
avec des suites favorables.
Conclusion : L'intervention de Hartmann-Mikulicz reste pour
nous le seul traitement raisonnable de la péritonite généralisée par
perforation diverticulaire sigmoïdienne. Le taux de mortalité, classiquement
élevé dans cette complication sévère, souvent supérieur
à 20% d’après les travaux de référence des précédentes décennies,
est aujourd'hui beaucoup plus faible grâce à ce traitement classique.
Dans notre série, la mortalité est nulle chez les 54 opérés de
moins de 85 ans. Au prix du respect rigoureux de certaines règles
opératoires, la réintervention, chaque fois qu'elle paraît raisonnable,
n'offre pas de difficulté technique, et a les suites simples de
toute anastomose colo rectale programmée.

Effectiveness of Hartmann procedure for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation: decrease in mortality: no mortality below 85 years.

Study aim: The aim of this retrospective study was to report the
result of Hartmann procedure in diffuse peritonitis by sigmoid
diverticular perforation. Mortality, morbidity and reanastomosis
rate were evaluated.
Patients and methods: From 1987 to 2002, 62 patients (32 men,
30 women) were operated on by the same surgical team for diffuse
peritonitis by sigmoid diverticular perforation; Hartmann
procedure with Mickulicz drainage was done. Group A (n= 39) of
age below 75, group B1 (n=15), of age 76-85 and group B2 (n=9),
of age 86-94, were studied
Results : Mortality was 6% (4/62) all in group B2 ; mean hospital
stay was 19 days (14-6 ) in group A and 21 days (6-40) in group B
(p>0.05) ; reanastomosis was 97.4% (38/39) in group A after a
mean period of 4,5 months (3-11) with uneventful outcome. In B
group 52% were reoperated (10 of 19 survivors) without morbidity.
Conclusion: Hartmann procedure remains a very safe operation
for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation; in our
series there was no mortality in patients below 85 years, with a
decrease of global mortality.

Le Mini Gastric Bypass Laparoscopique (MGBL), ou bypass en oméga, est une des techniques développées récemment pour le traitement de l’obésité morbide. Elle consiste à confectionner une poche gastrique longue et étroite sur laquelle est montée une anse intestinale mesurée à 200 cm de l’angle duodéno-jéjunal . L’anastomose gastro-jéjunale est antécolique, mécanique, linéaire. Aussi efficace que le Roux en Y Gastric Bypass Laparoscopique (RYGBL), elle présente l’avantage d’une seule anastomose et d’une moindre morbidité. Notre expérience de plus de 15 ans en chirurgie de l’obésité (1) et les résultats encourageants d’une étude prospective randomisée (2) nous ont conduit à évaluer cette technique depuis 4 ans (3).
Entre Octobre 2006 et Décembre 2010, 451 patients (97 hommes et 354 femmes) ont eu un MGBL. L’âge moyen était de 41,62 ans [écart type (EC) = 10,94], le poids moyen pré-opératoire était de 132,7 kg [EC = 25,05] et l’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 47.4 kg/m² [EC = 7,43]. 103 patients (22,8 %) avaient déjà été opérés d’un gastroplastie restrictive : 78 anneaux gastriques, 11 gastroplasties selon Mason et 14 sleeve gastrectomies. Les patients ont été suivis à 1 (n=291), 2 (n=193)et 3 ans (n=75).
Il n’y a eu aucun décès. Le taux de morbidité précoce a été 3,4 % (n=14). 8 patients ont été réopérés: 3 occlusions, 2 abcès périgastriques, 2 fistules anastomotiques, 1 hémorragie intra-abdominale. 2 cas d’hémorragie sur l’anastomose ont été traités par endoscopie. 1 patient dont le drainage était purulent a été traité médicalement. Il y eut 2 embolies pulmonaires et 1 rhabdomyolyse .9 complications ont été tardives (2,2%) : 6 ulcères peptiques (1,4%), 1 sténose dilatée endoscopiquement et 2 lithiases biliaires (cholecystectomies) . A deux et 3 ans l’IMC moyen est descendu à 30,6 ± 6,8 et 30,3 ± 5,9 kg/m² et la perte d’excès de poids moyenne de 76,3 % ± 12,6 et 77,1% ± 14,1. 7 se plaignent de reflux biliaire (1,7%) dont 2 persistent malgré les prokinétiques . 11 se sont plaints de diarrhée (2,6%) , résolutives à 6 mois sauf 1 cas.
Nous avons obtenu à 2 ans 76 endoscopies gastriques avec biopsies sur 4 sites (œsophage, estomac, anastomose et jéjunum): 57 normales (75%), 13 hyperplasies folliculaires, 6 ulcères peptiques et aucune métaplasie ni dysplasie.
Le MGBL a une efficacité observée à 3 ans comparable à celle du RYGBL, avec une mortalité nulle et une morbidité post-opératoire très faible . Par son caractère facilement reproductible la technique du MGBL représente actuellement une alternative intéressante dans le traitement chirurgical de l’obésité morbide et son enseignement.
Intervenant : Jacques Himpens (Bruxelles)