Séances ordinaires

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) reste une intervention majeure en chirurgie digestive mais sa mortalité a fortement baissé en 20 ans. Cette amélioration doit faire réévaluer les critères de sélection des malades, en particulier en fonction de l’âge. Le but de ce travail était de rapporter les résultats de 13 DPC réalisées après 75 ans au sein d’une cohorte de 70 malades. Treize malades avaient plus de 75 ans et 5 patients plus de 80 ans, soit un âge moyen de 78,6 ans ( extrêmes : 75,6-85,5). Toutes les étiologies étaient néoplasiques. Tous ces patients étaient classés ASA I ou II. Chez les patients de plus de 75 ans, la mortalité a été nulle et la morbidité de 38,46%. La durée de l’hospitalisation était comparable à celle des patients plus jeunes. En conclusion ; en l’absence de comorbidité associée, la DPC n’entraîne pas de surmortalité chez les patients âgés. L’âge à lui seul n’est plus un facteur de contre-indication pour ce type d’exérèse.

La voie d’abord laparoscopique pour la mise en place d’un anneau périgastrique ajustable est de plus en plus acceptée comme gastroplastie pour obésité morbide. Considérée comme la moins invasive, la gastroplastie, potentiellement réversible, améliore la qualité de vie des grands obèses. Mais les complications seraient fréquentes. D’avril 1997 à janvier 2000, 300 patients ont été opérés pour obésité sévère par voie laparoscopique. Deux cent soixante six femmes, 34 hommes, d’âge moyen 40,1 ans (16-66). Le poids moyen préopératoire était de 118 Kilos (85-195) et l’I.M.C. moyen de 43,44 kg/m2 (31,5-65,8). Il n’y eut aucun décès. La durée moyenne d’intervention a été de 129 minutes (50-380) ; la durée moyenne de séjour hospitalier de 4,76 jours (3-42). Il y eut 29 complications (9,6 %) dont 16 parmi les 50 premiers opérés : 14 réinterventions abdominales (2 perforations, 3 glissements précoces, 7 luxations tardives de l’anneau, 2 éventrations) ; 6 complications respiratoires et 9 accidents de boîtier. L’amaigrissement est satisfaisant puisque l’I.M.C.moyen passe de 43,6 à 33,8 kg/m2 en un an et la chute d’excès de poids atteint 43,9% à un an. Mais ces luxations tardives par glissement antérieur de l’estomac au-dessus de l’anneau imposent une surveillance attentive.

Le Mini Gastric Bypass Laparoscopique (MGBL), ou bypass en oméga, est une des techniques développées récemment pour le traitement de l’obésité morbide. Elle consiste à confectionner une poche gastrique longue et étroite sur laquelle est montée une anse intestinale mesurée à 200 cm de l’angle duodéno-jéjunal . L’anastomose gastro-jéjunale est antécolique, mécanique, linéaire. Aussi efficace que le Roux en Y Gastric Bypass Laparoscopique (RYGBL), elle présente l’avantage d’une seule anastomose et d’une moindre morbidité. Notre expérience de plus de 15 ans en chirurgie de l’obésité (1) et les résultats encourageants d’une étude prospective randomisée (2) nous ont conduit à évaluer cette technique depuis 4 ans (3).
Entre Octobre 2006 et Décembre 2010, 451 patients (97 hommes et 354 femmes) ont eu un MGBL. L’âge moyen était de 41,62 ans [écart type (EC) = 10,94], le poids moyen pré-opératoire était de 132,7 kg [EC = 25,05] et l’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 47.4 kg/m² [EC = 7,43]. 103 patients (22,8 %) avaient déjà été opérés d’un gastroplastie restrictive : 78 anneaux gastriques, 11 gastroplasties selon Mason et 14 sleeve gastrectomies. Les patients ont été suivis à 1 (n=291), 2 (n=193)et 3 ans (n=75).
Il n’y a eu aucun décès. Le taux de morbidité précoce a été 3,4 % (n=14). 8 patients ont été réopérés: 3 occlusions, 2 abcès périgastriques, 2 fistules anastomotiques, 1 hémorragie intra-abdominale. 2 cas d’hémorragie sur l’anastomose ont été traités par endoscopie. 1 patient dont le drainage était purulent a été traité médicalement. Il y eut 2 embolies pulmonaires et 1 rhabdomyolyse .9 complications ont été tardives (2,2%) : 6 ulcères peptiques (1,4%), 1 sténose dilatée endoscopiquement et 2 lithiases biliaires (cholecystectomies) . A deux et 3 ans l’IMC moyen est descendu à 30,6 ± 6,8 et 30,3 ± 5,9 kg/m² et la perte d’excès de poids moyenne de 76,3 % ± 12,6 et 77,1% ± 14,1. 7 se plaignent de reflux biliaire (1,7%) dont 2 persistent malgré les prokinétiques . 11 se sont plaints de diarrhée (2,6%) , résolutives à 6 mois sauf 1 cas.
Nous avons obtenu à 2 ans 76 endoscopies gastriques avec biopsies sur 4 sites (œsophage, estomac, anastomose et jéjunum): 57 normales (75%), 13 hyperplasies folliculaires, 6 ulcères peptiques et aucune métaplasie ni dysplasie.
Le MGBL a une efficacité observée à 3 ans comparable à celle du RYGBL, avec une mortalité nulle et une morbidité post-opératoire très faible . Par son caractère facilement reproductible la technique du MGBL représente actuellement une alternative intéressante dans le traitement chirurgical de l’obésité morbide et son enseignement.
Intervenant : Jacques Himpens (Bruxelles)