Séances ordinaires

La voie d’abord laparoscopique pour la mise en place d’un anneau périgastrique ajustable est de plus en plus acceptée comme gastroplastie pour obésité morbide. Considérée comme la moins invasive, la gastroplastie, potentiellement réversible, améliore la qualité de vie des grands obèses. Mais les complications seraient fréquentes. D’avril 1997 à janvier 2000, 300 patients ont été opérés pour obésité sévère par voie laparoscopique. Deux cent soixante six femmes, 34 hommes, d’âge moyen 40,1 ans (16-66). Le poids moyen préopératoire était de 118 Kilos (85-195) et l’I.M.C. moyen de 43,44 kg/m2 (31,5-65,8). Il n’y eut aucun décès. La durée moyenne d’intervention a été de 129 minutes (50-380) ; la durée moyenne de séjour hospitalier de 4,76 jours (3-42). Il y eut 29 complications (9,6 %) dont 16 parmi les 50 premiers opérés : 14 réinterventions abdominales (2 perforations, 3 glissements précoces, 7 luxations tardives de l’anneau, 2 éventrations) ; 6 complications respiratoires et 9 accidents de boîtier. L’amaigrissement est satisfaisant puisque l’I.M.C.moyen passe de 43,6 à 33,8 kg/m2 en un an et la chute d’excès de poids atteint 43,9% à un an. Mais ces luxations tardives par glissement antérieur de l’estomac au-dessus de l’anneau imposent une surveillance attentive.

Le cerclage gastrique laparoscopique (LASGB) est actuellement l'option chirurgicale la moins invasive pour traiter l'obésité morbide. Potentiellement réversible, elle n'est toutefois pas toujours efficace et conduirait à des complications fréquentes. En juillet 2003, 1000 patients ont été revus après LASGB pratiqué entre 1997 et 2003 pour obésité morbide. Il s'agissait de 896 femmes et 104 hommes, d'âge moyen 40,4 ans (16-66). Le poids préopératoire moyen était de 120,7 kg (85-195) et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen de 44,3 kg/m2. Il n'y a eu aucun décès et 192 complications dont 111 ont requis une réintervention abdominale. La mise en place de l'anneau par la voie " des piliers " a supprimé le risque de perforation et divisé par 10 le risque de glissement de l'anneau. Après 1, 2 et 3 ans l'IMC chute respectivement de 44, 3 à 34, 2, 32, 8 et 31, 9 kg/m2 et la perte d'excès de poids (PEP) atteint 42, 8 %, 52 % et 54, 8 %. La LASGB est donc efficace dans 80 % des cas par une PEP de plus de 50 % en deux ans, qui semble stable avec le temps. Les causes d'échec sont le non respect des règles diététiques ou l'absence de surveillance. Deux superobèses (IMC> 50 kg/m2) sur 3 ont une PEP inférieure à 50 % et un IMC qui reste à 37, 2 kg/m2, ce qui ne supprime pas le risque vital de l'obésité. C'est probablement chez ces superobèses qu'il faut employer une technique malabsorptive comme le court-circuit gastrique. Cette technique, réalisable aussi sous coelioscopie, associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse jéjunale en Y de 1 à 1,5 m de long. Au prix d'une mortalité (1 à 3 %) et d'une morbidité (10 à 15 %) un peu supérieures aux techniques restrictives, le court-circuit autorise une meilleure PEP (70 %) qui semble durer. Chaque étape du traitement doit être pluridisciplinaire : sélection des patients par une évaluation psychologique et nutritionnelle, choix du type d'intervention, préparation respiratoire, voie d'abord adaptée, surveillance médico-chirurgicale prolongée permettront une amélioration de la qualité de vie chez ces grands obèses avec confort, ce qui n'a jamais été obtenu par aucun traitement médical.