Séances ordinaires

L'envahissement des vaisseaux rétro-pancréatiques est souvent considéré comme une contre-indication à la résection pancréatique pour cancer du pancréas. Le but de cette étude est de rapporter notre expérience qui concerne 16 patients opérés de juin 1985 à mars 1997 (8 hommes-8 femmmes) âgés de 38,5 à 76,6 ans (moyenne : 63 ± 9,6) qui ont subi une résection pancréatique associée à une résection des vaisseaux rétro-pancréatiques adhérents. Il s'agissait de 15 adénocarcinomes et d'un cystadénocarcinome. Il y a eu 12 duodénopancréatectomies céphaliques, 2 splénopancréatectomies gauches et 2 pancréatectomies totales. Il y a eu 14 résections veineuses concernant l'axe mésentérico-portal à des étages variés, 2 patients ont eu des résections limitées de la veine rénale gauche ou de la veine cave. Deux résections artérielles limitées ont été associées (1 résection partielle de l'artère mésentérique supérieure et 1 résection-reconstruction d'artère hépatique droite). La mortalité post-opératoire a été nulle et la morbidité faible (1 fistule pancréatique ). Une extension ganglionnaire a été trouvée dans 8 cas et une atteinte vraie de la paroi des vaisseaux réséqués n'a été prouvée que dans 5 cas. La survie moyenne est de 30,2 ± 40,8 mois (3,2-149). La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est de 32 %, 24 % et 24 % respectivement. Actuellement, la résection des vaisseaux rétro-pancréatiques peut être réalisée sans risque majeur, lorsqu'elle est nécessaire. En cas d'adhérence tumorale serrée (avec ou sans envahissement vrai) elle peut faire partie d'une stratégie chirurgicale.

Nous rapportons l'expérience d'une technique d'anastomose coloanale directe "différée" sans colostomie de protection, que nous préconisons pour l'exérèse des adénocarcinomes du bas rectum, après radiothérapie néoadjuvante. Notre expérience concerne 35 patients porteurs d'un adénocarcinome du bas rectum opérés entre 1988 et 1997. L'irradiation a délivré une dose biologique équivalente à 48 Gy. L'intervention a eu lieu dans un délai moyen de 32 jours. La distance moyenne séparant le pôle inférieur de la tumeur de la ligne pectinée était de 29 mm. La mortalité opératoire a été nulle et il n'y avait pas de fistule anastomotique. Avec un recul moyen de 43 mois, nous retenons 4 récidives locorégionales dont 3 associées à des métastases hépatiques et 8 métastases à distance. Actuellement, 23 patients sont en vie sans récidive. A 5 ans, la survie actuarielle est de 71 %, la survie sans récidive est de 57 % et le contrôle local (Kaplan Meier) est de 78 %. L'évaluation du résultat fonctionnel a analysé 13 items, regroupés sous forme d'un score rigoureux. Quatre patients présentaient une sténose au 6 ème mois (traitée par dilatation 3 fois, par plastie 1 fois). Le score fonctionnel s'améliore rapidement la première année puis progressivement par la suite (proportion de bons résultats à 1, 2 et 5 ans: 58 %, 70 % et 78 %) L'intervention proposée minimise les complications locales postopératoires, fréquemment notées après radiothérapie préopératoire. Ceci explique sans doute la qualité tout à fait acceptable des résultats fonctionnels constatés. Les résultats carcinologiques tardifs semblent justifier la poursuite de la radiothérapie préopératoire avec conservation sphinctérienne pour les adénocarcinomes T2 ou T3 situés à une distance d'au moins 2 cm de la ligne pectinée.

Depuis une vingtaine d’années, le traitement chirurgical des cancers du bas rectum a été résolument orienté vers la conservation de l’appareil sphinctérien. L’adjonction d’une radiothérapie complémentaire au geste chirurgical est encore discutée. L’école lyonnaise s’est très tôt singularisée par l’utilisation d’une radiothérapie préopératoire. Elle est incontestablement efficace entraînant souvent un down staging voire une stérilisation tumorale dans près de 15% des cas, sans augmenter la morbidité opératoire. Parallèlement, l’intérêt de l’exérèse complète du mésorectum a été soulignée par Heald. Elle permet de diminuer significativement le taux de récidives locorégionales. Ces deux volets de la thérapeutique : radiothérapie préopératoire et exérèse du mésorectum ne sont pas exclusifs l’un de l’autre et doivent diminuer les récidives locales. Depuis 1985, les adénocarcinomes invasifs du tiers inférieur du rectum classés UT2 ou UT3, dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm de la ligne pectinée sont traités dans le service par radiothérapie externe préopératoire suivie d’une résection du rectum avec anastomose colo-anale différée au 5e jour. Cette technique opératoire est d’une grande sécurité et donne des résultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants. Cette technique opératoire peut être parfaitement réalisée par abord coelioscopique. Elle a été réalisée 8 fois depuis 1998. La dissection des nerfs pelviens et du mésorectum est plus précise grâce à la "magnification" de l’image par coelioscopie. Il n’y a pas de cicatrice abdominale et la pièce est extraite par voie trans-anale. La technique d’anastomose est faite dans les mêmes conditions de sécurité au 5e jour. La mortalité a été nulle. Il n’y pas eu de sepsis locorégional. Une conversion en laparotomie a été nécessaire en raison d’une ischémie inexpliquée du côlon abaissé. Le recul moyen est de 9 mois. Il n’a pas été observé de récidive locale ni de métastase sur les orifices de trocarts. Le résultat fonctionnel global est bon. Il ne faut pas que l’abord coelioscopique brise aujourd’hui le développement de la chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du bas rectum. On peut le craindre à juste titre en analysant la littérature récente qui fait état de façon très prépondérante de gestes d’amputation abdomino périnéale et très peu voire pas du tout de chirurgie conservatrice. L’approche coelioscopique que nous présentons est parfaitement adaptée au souci de conservation de l’appareil sphinctérien. Les résultats préliminaires tant fonctionnels que carcinologiques semblent intéressants et encourageants. Ce protocole thérapeutique est réservé à des patients non obèses, avec peu ou pas d’antécédents chirurgicaux ayant un cancer du rectum sous péritonéal de petite taille et/ou préalablement radiothérapé avec une bonne régression tumorale.

Entre 1982 et 1999, 99 patients, 5 femmes et 94 hommes, d’un âge moyen de 55 ans, ont eu une PLOT pour un cancer de la région hypopharyngée. Une coloplastie gauche a été confectionnée 86 fois dans le médiastin postérieur, une transposition gastrique a été réalisée quand le côlon gauche n’était pas utilisable. Vingt-six complications peropératoires ont été observées et 6 patients sont décédés dans les deux mois qui ont suivi l’opération. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 26 jours. Quinze patients ont été opérés pour des récidives locorégionales d’un cancer déjà traité. Des complications postopératoires sont survenues dans 45 % des cas. La survie actuarielle était respectivement de 18 % et 13 % à 3 et 5 ans. Soixante et un pour cent des patients ont eu une récidive de leur maladie sous la forme d’une récidive locale dans 15 % des cas, de progression ganglionnaire dans 18 % des cas et de diffusion métastatique, le plus souvent au niveau pulmonaire, dans 28 % des cas. Les résultats fonctionnels ont été évalués chez les patients qui avaient un suivi postopératoire de plus de 2 mois ; 75% des patients pouvaient s’alimenter normalement par voie orale et 80 % des patients qui avaient eu une coloplastie retrouvaient une voix colique compréhensible, après une rééducation orthophonique adaptée. Les cancers évolués de la région hypopharyngée ont un pronostic effroyable. Un traitement chirurgical agressif permet d’espérer une survie prolongée pour un petit nombre de patients, d’assurer un contrôle local satisfaisant de la maladie et un résultat fonctionnel encourageant.

Les anévrismes des artères hépatiques sont rares et représentent 10 à 16 % des anévrismes des artères digestives. Leur incidence augmente avec le développement de nouvelles méthodes thérapeutiques invasives. L'imagerie moderne facilite le diagnostic. Nous rapportons 9 cas correspondant pour la plupart à des étiologies connues : 4 anévrismes "vrais", 2 pseudo-anévrismes et 3 faux anévrismes. Les traitements ont été variables en fonction du siège, de l'étiologie, de la taille et du stade évolutif. A partir de ces observations et d'une revue de la littérature, sont discutés les aspects nouveaux de la prise en charge de cette pathologie potentiellement grave. Le traitement est essentiellement chirurgical, mais l'apport récent des traitements endovasculaires peut s'avérer très utile. Dans tous les cas, l'étude du développement de la circulation de suppléance est un élément essentiel de la décision opératoire.

Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens.
Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires :
- Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP).
o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série).
o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix.
- Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

But du travail : Le traitement chirurgical représente le traitement de référence des kystes hydatiques du foie. Le but de cette étude bi centrique est de comparer les résultats (cliniques, radiologiques et sérologiques) à moyen et à long terme de deux techniques chirurgicales (périkystectomie la plus complète possible et résection de dôme saillant de prise en charge des kystes hydatiques du foie.
Méthodes : Entre Septembre 1991 et Octobre 2011, 91 patients ont été opérés d’une hydatidose hépatique dans 2 centres à haut volume de chirurgie hépato biliaire en zone non endémique. Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie hépatique par échographie ou scanner, de la recherche d’une 2ème localisation au niveau pulmonaire et d’une sérologie hydatique préopératoire. Parmi ces patients, 60 ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie radicale (CR) par périkystectomie complète ou subtotale (en cas de contact bilio-vasculaire) après destruction du parasite par un agent scolicide. Les 31 autres patients ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie conservatrice (CC) où était réalisée une résection du dôme saillant après destruction parasitaire par scolicide, associée à une épiplooplastie. Un traitement médical péri-opératoire par benzimidazolés était associé en cas de fistule bilio-kystique ou de traitement d’une récidive. Un suivi clinique, échographique et sérologique a été réalisé chez tous les patients. Le recueil des données a été effectué de manière rétrospective.
Résultats : Les données démographiques, cliniques et morphologiques des deux groupes de patients étaient comparables. Le taux de formes compliquées était de 13% dans le groupe CR contre 16% dans le groupe CC, avec pour principale complication une fistule bilio kystique (5% dans le groupe CR contre 12,9%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,6 jours dans le groupe CR contre 11,2 dans le groupe CC. La mortalité était nulle dans les deux groupes. Le taux de complications sévères (Grade Clavien  3) était de 8,3 % dans le groupe CR contre 19,3 % dans le groupe CC. Le taux de fistule biliaire post opératoire était cependant plus important dans le groupe CR (16,7% vs 12,9%). Les principales autres complications observées étaient un épanchement pleural (3,3% dans le groupe CR vs 19,3%) et une collection profonde (5% dans le groupe CR vs 12,9%). Après un suivi moyen de 26 et 43 mois dans les groupes CR et CC respectivement, 4 cas de récidives radiologique ont été mis en évidence dans le groupe CC qui ont justifié 2 réinterventions chirurgicales. Le taux de négativation sérologique est bas dans les deux groupes (13,3 % dans le groupe CR contre 32,2% dans le groupe CC).
Conclusion : La périkystectomie la plus complète possible représente un traitement radical efficace à long terme des kystes hydatiques du foie au prix d’une morbidité limitée. La résection de dôme saillant expose au risque de complications dans la cavité résiduelle.

La chirurgie colorectale expose à un risque de complications majeures, en particulier après radiothérapie néo-adjuvante. Entre octobre 1994 et août 2011, 46 patients ont bénéficié d’une anastomose colo anale « différée » (ACAD) pour rétablir la continuité coloanale. Une radiothérapie pelvienne avait été réalisée chez 17 patients. Les indications étaient une complication infectieuse anastomotique pour 33 patients, un rétablissement de la continuité digestive après Hartmann bas pour quatre patients, une perforation rectale pour un patient, une ischémie colique pour deux patients et six cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne d’origine ovarienne, rectale ou appendiculaire.
Le suivi moyen était de 65 mois (6 à 192 mois). La mortalité était nulle. La morbidité globale était de 33 %. Il n’y avait pas de fistule anastomotique mais trois infections locales, une ischémie colique et une fistule iléovaginale. Les résultats fonctionnels étaient bons ou acceptables respectivement pour 73 % et 88 % des patients évaluables à un et deux ans. Au terme du suivi, seuls trois patients conservaient une stomie : deux pour mauvais résultat fonctionnel et un pour fistule iléo-vaginale.
Après échec d’une première anastomose colorectale basse, après une intervention de Hartmann bas ou devant certains cas sélectionnés de récidive néoplasique pelvienne, l’ACAD est une procédure sûre et sécurisante, avec seulement 6 % de complications septiques. L’ACAD est une alternative à l’intervention de Soave en vue d’une conservation sphinctérienne.

Delayed coloanal anastomosis after previous colorectal surgery failure

Colorectal surgery is subject to a rate of major complications, especially after neo-adjuvant radiotherapy. Between October 1994 and August 2011, 46 patients have benefited from a « delayed » coloanal anastomosis (DCAA) to restore coloanal continuity. Pelvic radiotherapy was performed in 17 patients. The pathology was septic anastomotic complications in 33 patients, low Hartmann’s reconstruction in four, rectal perforation in one, colic ischemia in two and selected pelvic local cancer recurrence (ovarian, rectal, appendiceal) in six.
Mean follow-up was 65 months (range 6-192). There was no operative mortality. Overall morbidity was 33 %. There were no anastomotic leakage, three local infections, one colic ischemia and one ileovaginal fistula. The functional results were good or acceptable respectively in 73 % and 88 % of evaluable patients at one year and two years. At the end of follow-up, only three patients kept a stoma: two for poor functional outcome and one for ileovaginal fistula.
After low colorectal anastomosis failure or low Hartmann’s procedure or in some selected cases of pelvic cancer recurrence, DCAA is a safe procedure, with only 6 % of septic complications. DCAA is an alternative to Soave’s procedure for sphincter preservation.

Cette étude repose sur 129 dissections de foie de porc et de ses pédicules, sur des clichés radiologiques des vaisseaux et des voies biliaires et sur une vingtaine d'injections de plexiglas coloré. Nous décrivons un certain nombre de données générales concernant le poids du foie, sa coloration et sa consistance.
L'étude morphologique externe identifie la division lobaire en quatre lobes, décrit les moyens de suspension et les rapports respectifs des éléments du pédicule hépatique dans leur portion extra hépatique.
Quelques variations anatomiques sont exposées. Une description complémentaire de la configuration interne et de la topographie intra-hépatique des vaisseaux et des voies biliaires est précisée. Enfin, un exposé de systématisation des territoires hépatiques est réalisé. Ces connaissances anatomiques sont un préalable à l'utilisation du foie de porc, comme modèle en chirurgie expérimentale. Ainsi ont été réalisé des hépatectomies partielles, des hépatectomies totales ou quasi totales, des transplantations hétéro et ortho-topiques. Il a aussi été réalisé des perfusions de foie extracorporelles. L'espoir de la xénotransplantation est pour l'instant resté vain, mais il pourrait prochainement retrouver un renouveau.
La similitude anatomique avec le foie humain en fait un excellent modèle simple et reproductible pour l'utilisation en chirurgie expérimentale.

Anatomy of pig-liver (sus scrofa domesticus) to serve as an experimental model for human surgery

This survey is based on 129 dissections of pig-livers and his pedicles, on x-rays radiographies of vessels and bile ducts and colored plexiglas injections. We describe general information on the weight, coloration and consistency of the liver.
The examination of the external morphology allows to identify a division into 4 lobes, to describe how the organ is fixed and chiefly to describe what are the respective connections between the different elements of the hepatic pedicle in their extra-hepatic section.
We mention a few anatomical variations and give a complementary description of the internal shape, and of the intra-hepatic topography of the vessels and bile ducts.
We finally try to show the systematization of the hepatic territories.
These anatomic knowledge are required before the use of pig-liver as model in experimental surgery. Thus partial or total liver resections, ortho and hetero-topics liver transplantations were realized. Extra corporeal liver perfusions were also performed. The hope placed in liver xenotransplantation still actually stays out of order. But perhaps in the next future, it could be renewed.
Based on similar anatomy, physiology and size to human, pigs provide an excellent means, technically simple and easily reproducible, for use in experimental surgery.