Séances ordinaires

Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.

Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens.
Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires :
- Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP).
o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série).
o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix.
- Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

But du travail : Le traitement chirurgical représente le traitement de référence des kystes hydatiques du foie. Le but de cette étude bi centrique est de comparer les résultats (cliniques, radiologiques et sérologiques) à moyen et à long terme de deux techniques chirurgicales (périkystectomie la plus complète possible et résection de dôme saillant de prise en charge des kystes hydatiques du foie.
Méthodes : Entre Septembre 1991 et Octobre 2011, 91 patients ont été opérés d’une hydatidose hépatique dans 2 centres à haut volume de chirurgie hépato biliaire en zone non endémique. Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie hépatique par échographie ou scanner, de la recherche d’une 2ème localisation au niveau pulmonaire et d’une sérologie hydatique préopératoire. Parmi ces patients, 60 ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie radicale (CR) par périkystectomie complète ou subtotale (en cas de contact bilio-vasculaire) après destruction du parasite par un agent scolicide. Les 31 autres patients ont été pris en charge dans un centre privilégiant une chirurgie conservatrice (CC) où était réalisée une résection du dôme saillant après destruction parasitaire par scolicide, associée à une épiplooplastie. Un traitement médical péri-opératoire par benzimidazolés était associé en cas de fistule bilio-kystique ou de traitement d’une récidive. Un suivi clinique, échographique et sérologique a été réalisé chez tous les patients. Le recueil des données a été effectué de manière rétrospective.
Résultats : Les données démographiques, cliniques et morphologiques des deux groupes de patients étaient comparables. Le taux de formes compliquées était de 13% dans le groupe CR contre 16% dans le groupe CC, avec pour principale complication une fistule bilio kystique (5% dans le groupe CR contre 12,9%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,6 jours dans le groupe CR contre 11,2 dans le groupe CC. La mortalité était nulle dans les deux groupes. Le taux de complications sévères (Grade Clavien  3) était de 8,3 % dans le groupe CR contre 19,3 % dans le groupe CC. Le taux de fistule biliaire post opératoire était cependant plus important dans le groupe CR (16,7% vs 12,9%). Les principales autres complications observées étaient un épanchement pleural (3,3% dans le groupe CR vs 19,3%) et une collection profonde (5% dans le groupe CR vs 12,9%). Après un suivi moyen de 26 et 43 mois dans les groupes CR et CC respectivement, 4 cas de récidives radiologique ont été mis en évidence dans le groupe CC qui ont justifié 2 réinterventions chirurgicales. Le taux de négativation sérologique est bas dans les deux groupes (13,3 % dans le groupe CR contre 32,2% dans le groupe CC).
Conclusion : La périkystectomie la plus complète possible représente un traitement radical efficace à long terme des kystes hydatiques du foie au prix d’une morbidité limitée. La résection de dôme saillant expose au risque de complications dans la cavité résiduelle.

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Objectif: rapporter les résultats à long terme de la prise en charge chirurgicale des dilatations congénitales des voies biliaires in-trahépatiques (DCVBIH) (maladie et syndrome de Caroli) à partir d’une étude multicentrique.
Données actuelles: Les DCVBIH sont responsables d’une stase biliaire qui favorise la formation de lithiase intrahépatique, le dévelop-pement de complications septiques mais également de risque de dégénérescence en cholangiocarcinome. Alors que la résection hépa-tique est considérée comme un traitement adapté des formes unilatérales de DCVBIH, la prise en charge des formes bilatérales et/ ou associées à une fibrose hépatique congénitale sous-jacente reste débattue.
Méthodes: 155 patients d’un âge médian de 55,7 ans ont été inclus de façon rétrospective. Une atteinte hépatique bilatérale, un syndrome de Caroli, une atrophie hépatique, une lithiase intrahépatique étaient présentent chez respectivement 31,0%, 19,4%, 27,7%, et 48,4% des patients. Le résultat à long terme a été apprécié par le score Mayo Clinic spécifique des DCVB.
Résultats: Une exérèse complète des DCVBIH a été réalisée chez 90,5% des 148 patients opérés. Après hépatectomie partielle (n=111), la mortalité était nulle et la morbidité sévère (Grade ≥3 de la classification de Clavien) de 15,3%. Après transplantation hépatique (TH ; n=28), la mortalité était de 10.7% et la morbidité sévère de 39,3%. Après un suivi moyen de 35 mois, la survie globale était de 88,5 % à 5 ans (88,7% après TH) et le score Mayo Clinic était considéré comme bon ou excellent chez 86,0% des patients. La survie à 1 an était de 33,3% chez les 8 patients (5.2%) qui présentaient des lésions de cholangiocarcinome.
Conclusion: La réalisation d’une hépatectomie partielle pour les formes unilatérales de DCVBIH et d’une TH pour les formes diffuses bilatérales compliquées d’angiocholites et/ ou d’hypertension portale permettent d’obtenir d’excellents résultats à long terme. Alors qu’un traitement prophylactique des lésions accessibles à une hépatectomie partielle paraît justifié, le moment idéal pour réaliser une TH reste à préciser.
Intervenant: D JAECK (Strasbourg)

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Introduction : Les DCVB sont rares, se caractérisent par une ou plusieurs dilatations communicantes des voies biliaires (ampoule jus-qu'en intrahépatique). Elles sont souvent associées à une AJBP qui se caractérisent par une jonction anormale entre les canaux cholédoque (C) et pancréatique (P) en dehors de la paroi duodénale via un canal commun trop long, provoquant un reflux pancréato-biliaire chronique et favorisant la dégénérescence.Il s'agit d'une étude multicentrique (38 centres) avec révision de l'ensemble des documents d'imagerie, CR opératoires/histologiques dont le but était d'évaluer les caractéristiques des AJBP au cours des DCVB.
Patients et Méthodes : De 1974 à 2011, 505 ayant une DCVB de type I à V (selon Todani) ont été́ inclus : 239 (47,3%) type I (119 type Ia, 28 type Ib, 89 type Ic), 19 type II (3,8%, diverticule), 13 type III (2,6%, cholédococéle), 73 un type IVa (14,4%), 6 un type IVb (1,2%) et 155 un type V (30,7%, Caroli). Aucune maladie de Caroli ne présentait d'AJBP. Chez les 350 malades ayant une DCVB type I-IV (30% enfants), l'âge médian était de 31,6 ans (0,1-81), le sexe ratio F/H de 3,4. Le diagnostic préopératoire était réalisé́ sur échographie (80,7%), bili-IRM (62,2%) ou scanner (56,8%), en première et sur échoendoscopie (15,3%) et CPRE (7,5%) en seconde intention. 304 malades (86,8%) étaient symptomatiques : douleurs (43%), angiocholite (28%), ictère (27%) et pancréatite aiguë (21%). Le taux de cancer biliaire était de 7%.
Résultats : La jonction biliopancréatique était évaluable chez 263 malades. Parmi eux, 72,2% avaient une AJBP. Le taux d'association des types I, IVa et IVb était respectivement 78,4%, 69,2% et 80%.L'âge moyen des malades avec vs sans AJBP était de 27 vs 41 ans (p<0.05). L'AJBP était diagnostiquée dans 46,2% sur bili-IRM. Le type C-P vs P-C était le plus fréquent (57,2% vs 34,5%). En présence d'AJBP, la longueur moyenne du canal commun était de 15,7±6,8 mm (canal commun >10 mm chez 87,3%), et le taux moyen d'amy-lase intrabiliaire de 58560 UI/L vs 2005 UI/L (p = 0,006). Un taux d'amylase intrabiliaire >5000 IU/L était associé à une VPP de 97,4% et une spécificité́ de 88,8%. Parmi les 27 malades ayant un cancer, 11 (40,7%) avaient une AJBP.
Conclusion : Une AJBP était associée à̀ 72% des DCVB de type I-IV. Le taux de cancer biliaire était de 7% avec chez la moitié des ma-lades une AJBP. Un taux d'amylase intrabiliaire >5000 UI/L et une longueur de canal commun >10 mm sont de forts arguments pour affirmer la présence d'une AJBP.