Séances ordinaires

De janvier 1990 à décembre 1997, une hépatectomie a été réalisée chez 747 adultes. Nous avons étudié l'influence de 10 variables préopératoires sur la mortalité et la morbidité hospitalières. Ces variables incluaient l'existence d'une hépatopathie sous-jacente (fibrose, stéatose majeure et cholestase), l'étendue de l'exérèse (>3 segments chez 45%), l'indication (cancer chez 63%) et un geste digestif associé extrahépatique (chez 13%). La mortalité opératoire a été de 26% (n=4) parmi les 15 malades opérés en urgence. Elle a été de 3,6% (n=26) chez les malades ayant eu une résection élective.Cette mortalité était de 8,5% (n=21) parmi les 250 malades ayant une hépatopathie chronique sous jacente, alors qu'elle n'a été que de 1% (n=5) parmi les 484 malades ayant un foie normal. Dans le sous groupe des malades qui avaient un foie normal, la mortalité a été de 0% chez ceux qui ont été opérés d'une lésion bénigne et/ou d'une résection mineure pour un cancer (n=344). La morbidité était augmentée par l'existence d'un geste digestif associé extra hépatique. Chez les malades sans hépatopathie chronique, une exérèse hépatique est un geste sûr. Ces bons résultats : (a) justifient l'extension des indications des résections hépatiques sur foie sain; (b) nécessitent l'inclusion de nouveaux critères d'évaluation (coût, réhabilitation) pour apprécier le bénéfice de certains progrès techniques (coelioscopie, embolisation portale).

La résection veineuse, au cours des DPC pour adénocarcinome pancréatique envahissant l’axe mésentérico-porte, est réalisable mais d’intérêt discuté. Nous avons comparé 20 malades ayant eu de 1991 à 1998 une DPC avec résection veineuse décidée en peropératoire en cas d’envahissement veineux macroscopique, à 20 malades ayant eu une DPC sans résection veineuse au cours de la même période et appariés sur l’envahissement ganglionnaire. La mortalité opératoire était nulle dans les deux groupes. Sur les 20 envahissements veineux macroscopiques, 12 (60%) étaient confirmés en histologie. Dans le groupe résection veineuse, la tumeur était significativement plus volumineuse ; la durée opératoire, le taux de réintervention et la durée d’hospitalisation étaient non significativement plus élevés que dans le groupe sans résection veineuse. La survie actuarielle à 3 ans était de 24 % dans les 2 groupes. Ces résultats suggèrent que la résection veineuse semble augmenter la morbidité des DPC mais permet une survie à distance comparable à celle des malades ayant eu une DPC sans résection veineuse.

Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.

L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.

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Le mauvais pronostic de l’adénocarcinome du pancréas a conduit à l’identification de certains patients à risque de développer ce cancer et candidats à une chirurgie « préventive ». Il existe 3 principales circonstances pouvant faire indiquer cette chirurgie préventive :
1) le cystadénome mucineux (CM).
Cette tumeur kystique, touchant quasi exclusivement la femme, souvent développée dans le pancréas gauche, est de diagnostic facile sur les données de l’imagerie et de l’échoendoscopie avec ponction (dosage intra kystique d’ACE et cytologie). On peut rarement avoir des difficultés diagnostiques avec un pseudo kyste. Le risque de dégénérescence des CM est estimé entre 20 et 30%, mais n’existe que pour les CM de > 4 cm et/ou comportant des bourgeons intra kystiques (1). Certains CM se prêtent à une exérèse préservant du parenchyme (énucléation, pancréatectomie médiane) pour limiter les séquelles de la chirurgie. Sinon, le geste le plus fréquent est une pancréatectomie gauche. Chez des patients âgés ou à haut risque, ayant un
cystadénome < 4 ou 5 cm et sans nodule mural, une surveillance est raisonnable
2) Les syndromes génétiques prédisposant au cancer du pancréas
On distingue le cancer pancréatique familial (avec des mutations génétiques encore mal identifiées) et d’autres syndromes avec une mutation identifiée (mutation BRCA2, syndrome de Lynch, Syndrome de Peutz-Jeghers, mutations PRSS1 et SPINK1 associée à une pancréatite héréditaire, mutation p16 et mélanome familial) (2). On s’accorde à proposer un dépistage dans le cancer pancréatique familial chez les les apparentés au 1er degré d’un malade avec au moins 2 cas dans la famille (Canto 2013). Le risque de développer un cancer est augmenté d’un facteur 6 en cas de cancer chez 2 apparentés en 1er degré (risque global au cours de l’existence de 10%) et de 32 en cas de cancer chez 3 apparentés au 1er degré (risque global = 40%). Dans les syndromes avec mutation identifiée, on dépiste les apparentés au 1er degré des malades (2).
Le dépistage s’appuie sur l’anamnèse (nombre de cas, âge de survenue chez les apparentés) et les examens morphologiques (principalement IRM et échoendoscopie), qui recherchent des modifications parenchymateuses suggestives de l’existence de PanIN ou canalaires suggestives de l’existence de TIPMP. Selon l’importance et la localisation de ces anomalies, on discute soit de l’exérèse de lésion macroscopique (TIPMP), soit d’une biopsie (sous échoendoscopie ou courte pancréatectomie caudale préférentiellement par laparoscopie). L’identification de lésion à risque (dysplasie sévère, PanIN 3), en particulier sur la tranche de section, peut conduire à une réintervention pour réaliser une pancréatectomie réglée éventuellement totale.
Toutefois, il persiste de nombreuses questions relatives à l’âge de début de la
surveillance, son rythme, et les anomalies morphologiques devant faire indiquer d’une biopsie ou d’une chirurgie
3) Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP).
Elles représentent en pratique l’essentiel de la chirurgie préventive. Les indications se sont limitées aux patients chez lesquels le risque de dégénérescence apparait le plus élevé, les autres patients étant surveillés.
Les TIPMP atteignant le canal principal constituent une indication largement admise (1). L’exérèse enlève la partie du pancréas atteinte surtout par des lésions de dysplasie modérée ou sévère (on estime à 5 ans environ le délai nécessaire au développement d’un cancer à partir d’une dysplasie modérée). En cas de dysplasie légère sur le canal principal, il n’y a pas de consensus. L’exérèse doit préserver la partie du pancréas non atteinte, qui est en général souvent à gauche. L’exérèse des TIPMP du canal principal se heurte cependant à 3 obstacles :
a) le risque (environ 20%) de surestimer le diagnostic de TIPMP du canal
principal en la confondant avec une dilatation « passive » (mucus) à partir
d’une TIPMP des canaux secondaires.
b) le caractère parfois très étendu de l’exérèse, même guidée par une
histologie extemporanée, qui peut conduire à une pancréatectomie sub
totale ou totale avec un risque important de diabète induit
c) l’absence d’identification préopératoire de certaines formes « favorables »,
non susceptibles de dégénérer, ce qui pourrait être utile chez des patients
à espérance de vie réduite ou à haut risque opératoire.
Les TIPMP des canaux secondaires sont en règle surveillées car le risque de
dégénérescence à 5 ans est d’environ 15% (1). La survenue de pancréatite aiguë n’est pas prédictive de cancer pour ce sous-type de TIPMP. Des critères morphologiques sont associés à un risque élevé de cancer (nodules muraux surtout si > 3-5 mm d’épaisseur, et à un moindre degré taille de la lésion > 30 mm). De plus en plus actuellement, c’est surtout le contenu des canaux secondaires (nodules muraux, marqueurs biochimiques dont l’ACE intra kystique, autres marqueurs) qui est étudié pour affiner les indications.
Au total, la chirurgie préventive du cancer du pancréas se heurte à des difficultés diagnostiques (identification des patients à risque), et au risque propre de cette chirurgie (mortalité, morbidité immédiate, conséquences fonctionnelles à long terme avec en particulier le risque de diabète de novo). Surtout, ces patients à risque identifié ne représentent qu’une minorité des patients développant un adénocarcinome du pancréas.
Références :
1) Tanaka M, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012; 12 3):183-97.
2) Canto MI et al. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium summit on the management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer. Gut 2013; 62:339–347.

Discussant : Daniel Jaeck (Starsbourg)

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Les pancréatectomies typiques (duodéno-pancréatectomie céphalique [DPC] et pancréatectomie gauche [PG]) entrainent un risque d’insuffisance pancréatique significatif (endocrine jusqu’à 35% après PG et exocrine jusqu’à 60% après DPC). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse (énucléation, pancréatectomie centrale) limitent efficacement le risque d’insuffisance pancréatique à distance.
Ces interventions ne permettent pas de curage ganglionnaire et ne peuvent traiter une tumeur maligne invasive. Leurs indications préférentielles sont les tumeurs endocrines « bénignes » (insulinome, tumeur non fonctionnelle ≤2 cm sans extension ganglionnaire ou à distance), les cystadénomes mucineux et les TIPMP bénignes (sans bourgeon tissulaire ni masse infiltrante). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse nécessitent donc une caractérisation précise de la lésion par TDM, IRM et souvent échoendoscopie.
Au plan technique, une énucléation n’est possible que si la lésion est à distance (idéalement ≥2 mm) du canal pancréatique principal et une pancréatectomie médiane ne l’est que si la lésion siège à gauche de l’artère gastroduodénale et préserve 7-8 cm de queue du pancréas.
La mortalité de ces interventions est plus faible que celle de la DPC et équivalente à celle des PG. Leur morbidité immédiate (fistule pancréatique) est plus importante, en particulier pour la pancréatectomie centrale. Ces interventions doivent être réservées préférentiellement aux patients en bon état général, pouvant supporter cette surmorbidité immédiate, et ayant une fonction endocrine normale et une bonne espérance de vie.

Commentateur : Patrick PESSAUX

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La chirurgie préventive de l’adénocarcinome du pancréas est justifiée par l’amélioration du pronostic qu’elle permet dans certaines affections à haut risque de survenue d’un adénocarcinome pancréatique. Sa principale indication est représentée par les tumeurs intra canalaires papillaires et mucineuses. Pour ces dernières, une résection doit être proposée en cas d’atteinte du canal principal. En revanche, dans les TIPMP limitée aux canaux secondaires, les indications sont sélectives et reposent principalement sur l’analyse de l’imagerie. Le cystadénome mucineux est quasi uniquement observé chez la femme, est souvent localisé à gauche et accessible à un geste limité.
La pancréatite chronique alcoolique entraine un sur-risque modéré d’adénocarcinome mais le dépistage du cancer est difficile en imagerie. Pour la pancréatite chronique familiale, le risque de cancer est très important et peut justifier une exérèse qui peut aller jusqu’à la pancréatectomie totale. Le cancer pancréatique familial et certains syndromes génétiques sont des entités moins bien connues pour lesquelles la première étape est une consultation d’oncogénétique. Si un dépistage est indiqué, celui-ci repose surtout sur l’IRM et l’échoendoscopie. Toutefois, les indications de pancréatectomie préventive restent difficiles à poser aussi bien en ce qui concerne le moment de l’intervention que son étendue.

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Le curage ganglionnaire est un des « fondamentaux » de la chirurgie carcinologique. Beaucoup d’études ont essayé d’en apprécier l’importance diagnostique (stadification), éventuellement thérapeutique, et son impact sur la morbidité. En chirurgie digestive, l’interprétation des études s’intéressant au curage peut être difficile car :
a) L’appréciation de la topographie des ganglions est difficile dans certaines régions (médiastin, région coelio mésentérique), où on ne sait clairement si le ganglion est à proximité ou à distance. La numérotation des ganglions ne règle qu’en partie ce problème.
b) Dans les études multicentriques, la technique de curage ganglionnaire nécessite une formation spécifique pour être homogène. Ainsi l’essai sur le curage ganglionnaire dans le cancer de l’estomac de BONENKAMP et colL. a nécessité la formation préalable des centres participants par un chirurgien expert.
c) La dissection du specimen et l’identification des ganglions nécessite également une standardisation de l’examen anatomo-pathologique.
d) Le diagnostic de métastase ganglionnaire dépend de la technique utilisée. (examen microscopique classique après coloration, nombre de coupes, immunohistochimie, voire RT-PCR).
e) Le pronostic de l’extension ganglionnaire peut être apprécié, au moins pour certains cancers, en fonction de sa topographie par rapport à la tumeur. ainsi, pour les tumeurs pancréatiques, une extension par contigüité à un pronostic sensiblement moins mauvais qu’une extension par essaimage discontinu par rapport à la tumeur principale.
f) Après traitement néo adjuvant, surtout après radiothérapie, l’extension ganglionnaire, mais aussi le nombre de ganglions analysables sur la pièce opératoire sont diminués par ce traitement
g) Enfin, les complications liées au curage sont reportées dans les études comparatives avec des définitions qui peuvent varier.
Au total, il faut continuer les études sur le curage ganglionnaire en standardisant au maximum les techniques chirurgicales, d’examen anatomopathologique et l’appréciation des suites opératoires.

Precursors of invasive pancreatic cancer ... update on "prophylactic" surgery