Séances ordinaires

Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.

Les contusions hépatiques demeurent parmi les causes les plus
fréquentes de décès. Elles ont fait l’objet de nombreuses
publications, dans lesquelles l’étude des mécanismes lésionnels
induits résultait de constatations anatomiques et de déductions
logiques utilisant les lois de la physique. Or, aucune étude
biomécanique approfondie, dans ce domaine, n’apparaît à la lecture
de la littérature scientifique pour accréditer les données
physiopathologiques.
L’utilisation, sur cadavre, d’accéléromètres, disposés dans le
parenchyme hépatique et dans les zones clés de son environnement,
nous a permis de préciser son comportement cinématique et celui de
ses attaches en cas de choc frontal.
Parallèlement, grâce à des méthodes de reconstruction 3D et à des
mesures anthropométriques permettant de prendre en compte les
variations morphologiques, un modèle numérique a été mis au point
aux fins de simulations de chocs virtuels, désormais envisageables
dans toutes les configurations d’impact.

Virtual traumas of the liver: benefits of dynamical experimental tests and numerical modelling

From clinical knowledge, it was established that hepatic traumas are
one of the most frequently fatal injuries. Largely studied in the
literature, the injury mechanisms were described from clinical
observations and on logical deductions from physical interpretation.
However, these physiopathological data had not been validated by
specific biomechanical work.
To identify the mechanical behaviour of human trunk in frontal
impact situation, experimental tests were performed on cadavers.
The subject were instrumented with specific accelerometer sensors
located on the significant parts and the attach system of the hepatic
parenchyma. To complete this approach, numerical simulation was
used. It concerned an accurate 3D reconstruction of the organs, an
anthropometric study to take into account human variability in
morphology up to the numerical simulation with finite element
method. With this model, validated using experimental results, it is
now possible to observe virtual traumas in large impact
configurations.

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La réalisation d’anastomoses gastro-jéjunales (AGJ) par voie endoscopique exclusive est un objectif réel depuis de très nombreuses années dans le développement et la recherche dans les procédures d’endoscopie chirurgicale transluminale (NOTES).
Plusieurs tentatives de gastroentéro-anastomoses ont été réalisées avec des approches hybrides ou endoscopiques pures, utilisant notamment de nombreuses méthodes pour la réalisation de la suture, tels que l’usage de T-tags ou encore d’autres prototypes de suture. Plus récemment, une nouvelle technique utilisant une prothèse d’apposition tissulaire posée sous échoendoscopie a été décrite. Dans cette nouvelle approche, il est utilisé une courte prothèse couverte avec extrémités (collerettes) élargies permettant d’accoler fermement les deux parois l’une contre l’autre des organes à anastomoser. Nous avons remplacé dans notre dernière étude expérimentale notre dispositif de suture « T-tags » par cette nouvelle prothèse pour la création d’AGJ. Ainsi, dans notre expérimentation 6 animaux avaient été opérés et suivis selon la même procédure que les deux précédents travaux. Les critères d’évaluation étaient la faisabilité, la durée, la perméabilité de l’anastomose, et le taux de survie. La procédure a été réalisée dans 100 % des cas, avec une durée moyenne de 26 ± 6.7 minutes [15-32]. Une migration de prothèse a été notée, mais cette complication a été traitée endoscopiquement selon la même procédure. Tous les animaux avaient survécu à 3 semaines avec une bonne perméabilité de l’AGJ sans signe de péritonite et l’histologie montrait une cicatrisation de l’anastomose.
Fort de notre expérience et de la confirmation scientifique que les prothèses d’apposition tissulaire offre une anastomose sure, fiable et efficace, nous avons pu pratiquer un premier cas humain. Nous avons ainsi réalisé cette première procédure en Janvier 2014 sur un patient de 30 ans atteint de sténose duodénale bénigne mais en échec de traitement médical. Celle-ci s’est déroulée sans complication, et le patient a pu être réalimenté à J-2 post-opératoire et est sorti du service à J-5 après un contrôle scannographique et endoscopique montrant une parfaite position de la prothèse.
La réalisation d’anastomoses gastro-intestinales par voie endoscopique est donc possible tant sur un plan expérimental que clinique. Des études contrôlées doivent être mises en place pour valider cette technique par rapport à la chirurgie conventionnelle

Gastro-Jejunal Endoscopic Anastomosis: from Research to Clinical Evidence

Gastro-jejunal anastomosis is a real long time goal for the development and perspectives of NOTES procedures. Few attempts have been done using hybrid techniques or a pure NOTES approach, and numerous ways to carry out the suture have also been used, like T-tags or other suturing devices.
It appeared that T-tag gastrojejunal endoscopic anastomosis was not enough reliable. Recently, a novel technique using endosonography-guided placement of a tissue-apposing stent has been proposed (12). In this new approach, in order to perform an endoluminal anastomosis, a self-expandable fully covered stent (tissue apposition stent Axios, X Lumena, California, USA) with both flanges diameter twice that of the “waist” section was used across the desired anastomotic site to hold tissue layers in apposition. Nevertheless this procedure required two different tools and a high level of expertise in EUS. The experimental phase included the implementation of a gastrojejunal anastomosis in 6 animals using a tissue-apposing fully covered metallic stent. Surviving animals were euthanized after 3 weeks. Anastomotic patency in each animal was confirmed by endoscopy and histopathological analysis. The main outcome measurements were the technical feasibility, the operative time, the patency of gastrojejunal anastomosis and the complications were assessed at 3 weeks post-surgery. The procedures were successfully completed in all animals. The mean operative time was 26 ± 6.7 minutes [15-32]. A migration of the stent was noted while checking the patency successfully treated by endoscopy during the same procedure. All the animals were alive after 3 weeks. The mean gain weight during the follow up was 0.85 ± 2.56 kg [-2; +2] instead of 5.2 ± 1.6 kg [+3; +7] in animal controls (p=.007). At the necropsy the stent were still in position in all the cases, without evidence of peritonitis. Histopathology confirmed permeable anastomoses with collagen scar tissue and continuity of the mucosa and mucosa muscle layers. Gastrojejunal anastomosis with a lumen-apposing stent was feasible and reproducible using a pure NOTES approach and standard endoscopic equipment without any leakage or complication.
Up to now also endoscopic gastrojejunal anastomosis have been done only in animal models except with magnet gastroduodenal anastomosis which was finally gave up because of severe complications. As we considered that pure NOTES gastrojejunal anastomosis with tissue apposition stent offered a safe, efficient and reliable procedure, we have decided to start performing this procedure in human beings. We performed the first human case in January 2014. The procedure was uneventful in a 30 years-old man with benign duodenal stenosis. The patient was refeed at day 2 with soft diet and normal food at day 4. He was discharged at day 5 after a CT scan and endoscopic control, showing the perfect position of the stent without any problem
After a long and challenging period, we believe that NOTES Gastroenteric anastomosis is feasible and acceptable in human beings and it is time to conduct a prospective pilot study. A new gate is opened.

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La création d’un réseau de traumatologie offre une possibilité certaine d'améliorer l’efficacité de la prise en charge des patients. La performance d’un réseau se mesure par la mise en place d'un registre. Celui-ci permet aussi d’adapter les moyens et de guider les politiques de santé. Néanmoins, la logistique des registres existants dans d’autres pays est complexe et leur coût est élevé. Il n’existe pas encore en France de réseau structuré de traumatologie ni de registre national des traumatismes. Dans notre pays, les moyens susceptibles d'évaluer l’activité de traumatologie demeurent, à l'heure actuelle, limités : enquêtes épidémiologiques ponctuelles, registre des accidents de la route, registre des traumatisés sévères à l’échelle régionale (ex : TRENAU dans les Alpes du Nord). L’analyse de l’activité médicale grâce au Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) permet une vision globale mais limitée de l’importance de cette activité. Une étude a ainsi été conduite pour illustrer l’enjeu de santé publique lié aux traumatismes du tronc (thorax – abdomen – lombes – pelvis) en France. Les résultats préliminaires sont présentés dans cette communication. Des lésions traumatiques du tronc étaient présentes chez 1 % des patients hospitalisés en médecine et/ou chirurgie sur l’année 2015 (soit chez 121 528 patients). La prise en charge a été réalisée dans 56 % des cas en Centre Hospitalier Général, dans 29 % dans les Centres Hospitaliers Régionaux et/ou Universitaires, et dans 15 % dans le secteur privé ou équivalent. Un passage en réanimation s'est révélé nécessaire pour 17 % des patients et la mortalité a été de 2.25 %. Un transfert vers une autre structure médicale a été effectué dans 29 % des cas. Ces données partielles, de même que les expériences préliminaires (comme la Traumabase) ou régionales devront permettre la mise en place à l’échelle nationale d’un réseau de traumatologie formel avec l’installation d’un registre efficace.

Contribution of Traumatology Registries for the Improvement of Care: Which Way Should France Take?

The establishment of a trauma network improves the efficiency of patient care. Trauma registries can be used to measure the effectiveness of the network, but also to adapt resources and guide health policies. However, the logistics of existing registers in other countries are complex and costly. In France, there is not yet a structured trauma network or a national trauma registry.
The means available to evaluate trauma activity are limited: epidemiological surveys, road traffic accident registers, and severe regional trauma registries (eg TRENAU in the Northern Alps). The analysis of medical activity through the Program of Medicalization of Information Systems (PMSI) allows a global but limited vision of the importance of this activity. Therefore a study was conducted to illustrate the public health issue related to trunk trauma in France. The preliminary results are presented in this paper. Traumatic lesions of the trunk were present in 1% of patients hospitalized in medicine and / or surgery in 2015 (121,528 patients). Patients were treated in 56% of the cases in the General Hospital Center, 29% in the Regional and / or University Hospital Centers, and 15% in the private sector or equivalent. A passage in intensive care was necessary for 17% of the patients and mortality was 2.25%. A transfer to another medical structure was carried out in 29% of the cases. These partial data, as well as preliminary (such as Traumabase) or regional experiments, will allow the establishment of a formal trauma network at the national level with the establishment of an effective registry.