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L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions anastomotiques complètes ou partielles, les sténoses anastomotiques et les abcès pelviens Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique, généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de 88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen, tout type de sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés, ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. Il a été suggéré qu’un diamètre minimal de 18 mm devait être atteint pour une efficacité pérenne. L’apport de l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires (4). L’injection de cellules souches est une nouvelle possibilité thérapeutique. Des premiers résultats sont en train d’apparaitre pour la prise en charge des fistules digestives. Deux publications de courtes séries pilotes ont été rapportées avec une efficacité de huit patients sur neuf (5).
Anastomoses gastrointestinales par voie endoscopique : de la recherche à la réalité Gastro-Jejunal Endoscopic Anastomosis: from Research to Clinical Evidence
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La réalisation d’anastomoses gastro-jéjunales (AGJ) par voie endoscopique exclusive est un objectif réel depuis de très nombreuses années dans le développement et la recherche dans les procédures d’endoscopie chirurgicale transluminale (NOTES). Plusieurs tentatives de gastroentéro-anastomoses ont été réalisées avec des approches hybrides ou endoscopiques pures, utilisant notamment de nombreuses méthodes pour la réalisation de la suture, tels que l’usage de T-tags ou encore d’autres prototypes de suture. Plus récemment, une nouvelle technique utilisant une prothèse d’apposition tissulaire posée sous échoendoscopie a été décrite. Dans cette nouvelle approche, il est utilisé une courte prothèse couverte avec extrémités (collerettes) élargies permettant d’accoler fermement les deux parois l’une contre l’autre des organes à anastomoser. Nous avons remplacé dans notre dernière étude expérimentale notre dispositif de suture « T-tags » par cette nouvelle prothèse pour la création d’AGJ. Ainsi, dans notre expérimentation 6 animaux avaient été opérés et suivis selon la même procédure que les deux précédents travaux. Les critères d’évaluation étaient la faisabilité, la durée, la perméabilité de l’anastomose, et le taux de survie. La procédure a été réalisée dans 100 % des cas, avec une durée moyenne de 26 ± 6.7 minutes [15-32]. Une migration de prothèse a été notée, mais cette complication a été traitée endoscopiquement selon la même procédure. Tous les animaux avaient survécu à 3 semaines avec une bonne perméabilité de l’AGJ sans signe de péritonite et l’histologie montrait une cicatrisation de l’anastomose. Fort de notre expérience et de la confirmation scientifique que les prothèses d’apposition tissulaire offre une anastomose sure, fiable et efficace, nous avons pu pratiquer un premier cas humain. Nous avons ainsi réalisé cette première procédure en Janvier 2014 sur un patient de 30 ans atteint de sténose duodénale bénigne mais en échec de traitement médical. Celle-ci s’est déroulée sans complication, et le patient a pu être réalimenté à J-2 post-opératoire et est sorti du service à J-5 après un contrôle scannographique et endoscopique montrant une parfaite position de la prothèse. La réalisation d’anastomoses gastro-intestinales par voie endoscopique est donc possible tant sur un plan expérimental que clinique. Des études contrôlées doivent être mises en place pour valider cette technique par rapport à la chirurgie conventionnelle
Gastro-Jejunal Endoscopic Anastomosis: from Research to Clinical Evidence
Gastro-jejunal anastomosis is a real long time goal for the development and perspectives of NOTES procedures. Few attempts have been done using hybrid techniques or a pure NOTES approach, and numerous ways to carry out the suture have also been used, like T-tags or other suturing devices. It appeared that T-tag gastrojejunal endoscopic anastomosis was not enough reliable. Recently, a novel technique using endosonography-guided placement of a tissue-apposing stent has been proposed (12). In this new approach, in order to perform an endoluminal anastomosis, a self-expandable fully covered stent (tissue apposition stent Axios, X Lumena, California, USA) with both flanges diameter twice that of the “waist” section was used across the desired anastomotic site to hold tissue layers in apposition. Nevertheless this procedure required two different tools and a high level of expertise in EUS. The experimental phase included the implementation of a gastrojejunal anastomosis in 6 animals using a tissue-apposing fully covered metallic stent. Surviving animals were euthanized after 3 weeks. Anastomotic patency in each animal was confirmed by endoscopy and histopathological analysis. The main outcome measurements were the technical feasibility, the operative time, the patency of gastrojejunal anastomosis and the complications were assessed at 3 weeks post-surgery. The procedures were successfully completed in all animals. The mean operative time was 26 ± 6.7 minutes [15-32]. A migration of the stent was noted while checking the patency successfully treated by endoscopy during the same procedure. All the animals were alive after 3 weeks. The mean gain weight during the follow up was 0.85 ± 2.56 kg [-2; +2] instead of 5.2 ± 1.6 kg [+3; +7] in animal controls (p=.007). At the necropsy the stent were still in position in all the cases, without evidence of peritonitis. Histopathology confirmed permeable anastomoses with collagen scar tissue and continuity of the mucosa and mucosa muscle layers. Gastrojejunal anastomosis with a lumen-apposing stent was feasible and reproducible using a pure NOTES approach and standard endoscopic equipment without any leakage or complication. Up to now also endoscopic gastrojejunal anastomosis have been done only in animal models except with magnet gastroduodenal anastomosis which was finally gave up because of severe complications. As we considered that pure NOTES gastrojejunal anastomosis with tissue apposition stent offered a safe, efficient and reliable procedure, we have decided to start performing this procedure in human beings. We performed the first human case in January 2014. The procedure was uneventful in a 30 years-old man with benign duodenal stenosis. The patient was refeed at day 2 with soft diet and normal food at day 4. He was discharged at day 5 after a CT scan and endoscopic control, showing the perfect position of the stent without any problem After a long and challenging period, we believe that NOTES Gastroenteric anastomosis is feasible and acceptable in human beings and it is time to conduct a prospective pilot study. A new gate is opened.
Techniques endoscopiques réparatrices des complications chirurgicales : l’exemple de la chirurgie colorectale
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L’endoscopie thérapeutique et la chirurgie sont devenues des disciplines complémentaires et non plus opposées, que ce soit dans la gestion initiale des patients ou dans la prise en charge secondaire, c'est-à-dire celle des complications respectives des traitements endoscopiques ou chirurgicaux. Les principales complications rencontrées au cours des anastomoses chirurgicales sont les fistules ou désunions anastomotiques complètes ou partielles, les sténoses anastomotiques et les abcès pelviens Prise en charge endoscopique des complications à type de sténose anastomotique La prise en charge endoscopique des sténoses anastomotiques fait appel aux techniques de dilatation endoscopique ou plus récemment de placement temporaire de prothèse. La dilatation endoscopique, généralement par ballonnet hydrostatique de diamètre variable, reste la technique de première intention. Elle a le désavantage de nécessiter de multiples sessions, la récidive étant fréquente, avec un risque de perforation non nul, évaluable à 5%. Au niveau technique, il semble qu’il n’y ait pas de différence d’efficacité entre les ballonnets de dilatation et les bougies, en dehors d’un coût supérieur pour les ballons (1). L’évaluation rétrospective de la dilatation de sténose d’anastomose colorectale chez 28 patients a montré une efficacité de 88%, supérieure à celle obtenue pour des sténoses malignes (2). Le taux de complication moyen, tout type de sténose confondu, était de 14 % incluant récidive, perforation , abcès (2). Ces résultats ont été remis en question dans une étude de qualité de vie récente, portant sur la dilatation endoscopique des sténoses d’anastomose colo-colique ou colorectale (3). La qualité de vie était mauvaise comparée à des patients opérés, ces mauvais résultats étant attribués à un diamètre de dilatation obtenue de 13 mm insuffisant. Il a été suggéré qu’un diamètre minimal de 18 mm devait être atteint pour une efficacité pérenne. L’apport de l’injection de stéroïdes retard reste discuté mais pourrait être efficace dans les sténoses très inflammatoires (4). L’injection de cellules souches est une nouvelle possibilité thérapeutique. Des premiers résultats sont en train d’apparaitre pour la prise en charge des fistules digestives. Deux publications de courtes séries pilotes ont été rapportées avec une efficacité de huit patients sur neuf (5).
Commentateurs : Laurent HANNOUN (Paris) et Brice GAYET (Paris)
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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