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Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.
CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Traitement de l'achalasie oesophagienne par coelioscopie.
Les différentes méthodes proposées pour traiter l'achalasie oesophagienne ont pour but de pallier les conséquences cliniques de l'apéristaltisme oesophagien. La myotomie du sphincter inférieur de l'oesophage dite de Heller est plus efficace que les traitements endoscopiques : Botox ou dilatations. En dépit de l'absence de toute étude comparative, la technique vidéo-assistée s'est imposée comme le standard de traitement. Les résultats observés sont meilleurs quand la myotomie est faite par coelioscopie plutôt que par thoracoscopie. L'association à la myotomie d'un procédé anti-reflux systématique reste un sujet de controverses. Un suivi prolongé est nécessaire pour évaluer avec précision les résultats. La série rapportée a débuté en janvier 1991. Son originalité tient à la méthode d'évaluation des résultats. Une fundoplicature postérieure était réalisée de façon systématique. Quand un traitement a pour but la palliation de symptômes chroniques, la mesure de son impact sur la Qualité de Vie (QdV) est un critère de jugement qui a du sens. La comparaison de la QdV avant et après myotomie de Heller sous coelioscopie chez 50 malades a démontré une amélioration significative dans tous les domaines explorés par le GastroIntestinal Quality of Life Index (suivi moyen 37 mois ; extrêmes 12-54 mois). L'amélioration constatée sur le GIQLI diminuait avec le recul. Une dysphagie résiduelle a été rapportée par les malades dans 18% des cas et des brûlures évocatrices de reflux dans 8% des cas. Ces symptômes ne constituent pas une méthode fiable d'évaluation et sont souvent discordants avec les résultats des investigations objectives, manométriques et pH-métriques.
Traitement des cancers coliques en occlusion : chirurgie ou stents ? Obstructing left colonic carcinomas
En France, 70 %, des occlusions coliques sont dues au cancer, et 16 % des cancers colo-rectaux sont diagnostiqués au stade d'occlusion. Deux occlusions néoplasiques sur 3 siègent entre le tiers gauche du transverse et la charnière recto-sigmoïdienne. La colostomie de proche amont par une voie d'abord élective avec exérèse de la tumeur 8 à 15 jours plus tard est l’attitude recommandée par la Conférence de Consensus Française et par l’Association Américaine des chirurgiens colo-rectaux. L’exérèse de la tumeur sans rétablissement de la continuité, la colectomie subtotale d’amont et la colectomie segmentaire avec lavage peropératoire sont plus difficiles dans les conditions de l’urgence. La mise en place d’une prothèse métallique auto-expansive au travers de la tumeur par voie transanale sous contrôle radiologique ou endoscopique est d’introduction récente dans l’arsenal thérapeutique. Les complications sont la perforation du côlon (4%), ou les hémorragies. Les échecs sont soit techniques (impossibilité de mise en place : 8%), soit cliniques (absence de levée de l’occlusion malgré la prothèse en place : 12%). En intention curative, la colectomie a lieu quelques jours plus tard, dans des conditions proches de la chirurgie élective. Cette méthode thérapeutique n’est pas validée par rapport à la chirurgie première et une étude randomisée est en cours depuis janvier 2003 en France. Lorsque le bilan d'extension ou le pronostic à court terme sont péjoratifs, la prothèse est laissée en place à titre palliatif. Les risques secondaires sont la migration de la prothèse (10%), ou son obstruction (10%).
Obstructing left colonic carcinomas
In France, up to 70 % of acute colonic obstructions are due to malignancy and nearly 16 % of patients with colorectal cancers present with obstructive symptoms. Two out of three obstructing colonic carcinomas are located between the splenic flexure and the colorectal junction. Primary diverting colostomy through an elective incision followed by oncologic colonic resection 8 to 15 days later is recommended by the French Consensus Conference about colonic cancer and by the American Association of Colorectal Surgeons. Primary colonic resection without anastomosis (Hartmann procedure), subtotal colectomy with ileorectal anastomosis or primary segmental colectomy with intraoperative antegrade colonic lavage are technically more demanding in emergency conditions. Selfexpanding colorectal metallic stents introduced through the tumor under radiologic or endoscopic control might offer an alternative to surgical intervention. Complications related to stenting are colonic perforation (4%), or haemorrhage. Technical success is achieved in 92% and clinical success in 88%. When used successfully as "a bridge to surgery", stents allow a secondary single-stage elective colonic resection some days later. Colorectal stents are still waiting for a clinical validation when compared to primary surgery and, starting in January 2003, a randomized comparison between these two approaches is running in France. If metastatic disease is discovered or surgical risks are high, stenting can be used for palliation. In palliative situations, secondary complications are stent migration (10%) or obstruction (10%).
L'accréditation des chirurgiens, Pourquoi ? Comment ? Succès et limites
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L’accréditation individuelle est une méthode de gestion des risques construite sur la détection et la prévention des erreurs médicales évitables mise en œuvre par la HAS en 2006. L’engagement volontaire des praticiens est une contrepartie à la prise en charge d’une part de leur prime de RCP par la CNAM. L’organisme agréé accréditation, unique par spécialité, gère les signalements, organise des évaluations des pratiques professionnelles et des formations et propose des solutions pour l’amélioration de la sécurité des soins.
Évaluer la qualité des chirurgiens et de la chirurgie: Quels outils ? Quels critères ? Quels objectifs ?
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Ce qui est nouveau n’est pas le désir d’évaluer les chirurgiens et leur chirurgie mais la problématique de cette évaluation. Une exigence croissante d’objectivité dans la reconnaissance des aptitudes pratiques et une défiance des patients vis à vis des conditions de l’apprentissage initial, une obligation légale d’évaluation des pratiques et d’actualisation des connaissances, une vigilance insistante sur le thème de la pertinence des soins et une pression médiatique sur les bases de données et l’analyse des résultats qu’elles contiennent, un paradigme du professionnalisme et une démographie (féminisation, voies de qualification) en pleines évolutions, la reconnaissance du rôle primordial de l’équipe dans la qualité des soins et des résultats dans une spécialité qui était fondamentalement construite sur la performance individuelle, une segmentation des prises en charge pour cause d’hyperspécialisation et des parcours complexes et accélérés des patients au nom de l’efficience, sont certains des paramètres à prendre en considération. Evaluer ne doit pas être une menace pour l’individu (stigmatisation) mais une opportunité qui lui est donnée de s’améliorer. Le temps n’est plus où le chirurgien au terme de sa formation pouvait décider seul de l’orientation qu’il souhaitait donner à sa pratique. Le but de l’évaluation des chirurgiens et de la chirurgie doit être d’optimiser la performance d’un individu donné dans un environnement technique donné, d’accepter et contribuer honnêtement à une information des usagers sur la qualité des résultats et de contribuer à une régulation réaliste et sécurisée du maillage territorial des pratiques et des établissements. Bien qu'encore imparfaits les organismes professionnels de l'accréditation -individuelle et en équipe- peuvent contribuer à ces objectifs.
Les études prospectives contrôlées : apportent-elles quelque chose en chirurgie ?
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Aujourd’hui, la grande majorité des chercheurs cliniques partage la conviction que la méthode adéquate pour évaluer un nouveau traitement repose sur une comparaison à un groupe témoin recevant le traitement de référence et sélectionné par tirage au sort. Cependant, lorsque l’on suit les journaux chirurgicaux on constate qu’une partie importante des résultats publiés continue à ignorer cette exigence méthodologique. En l’absence de groupe témoin l’évaluation des résultats n’est le plus souvent qu’un jugement personnel arbitraire ou une conviction intime. Si certaines évaluations préliminaires au regard de la “faisabilité” d’une nouvelle méthode ne se prêtent pas aisément à la randomisation dès le premier patient il est cependant préoccupant de constater le nombre important de méthodes ou d’indications thérapeutiques qui peuvent être diffusées et mises en œuvre sans évaluations contrôlées. Les avantages des essais contrôlés randomisés (ECR) par rapport aux études rétrospectives sont connus de tous. Par exemple, les évaluations par tirage au sort ont démontré la futilité de certaines techniques chirurgicales et permis de lever les incertitudes quant aux résultats des opérations carcinologiques sous cœlioscopie. Une forme sophistiquée des évaluations sont les études qui comportent un groupe témoin recevant une opération placebo. La confiance dans la méthodologie randomisée n’est cependant pas un intégrisme. De nombreux points justifient commentaires: -Éminence-based versus évidence-based médecine -Singularité des patients, standardisation des traitements et jugements de causalité -Biais méthodologiques et validité externe des résultats des ECR -Interprétation des résultats des ECR et intervalles de confiance -Préférences des patients et éthique de la randomisation pour n'en citer que quelques-uns.
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La qualité du travail en équipe et notamment de la communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, représente un enjeu majeur pour la sécurité du patient. Des recommandations concernant les relations anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens ont été publiées en mai 1994 En 2014, la Fédération de chirurgie viscérale et digestive (FCVD) a analysé et rapporté les 776 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) déclarés par ses adhérents entre 2012 et 2014. Sur 559 évènements indésirables déclarés en 2012, 330 (59 %) traitaient de la relation entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens aux différentes étapes péri-opératoires : pré-opératoire (26 %), per-opératoire (22 %), et post-opératoire (39 %). Une seconde analyse réalisée sur les EIAS déclarés en 2013 et 2014 a confirmé la prépondérance du post-opératoire qui avait été observée dans les analyses de 2012 avec, dans 17 % des cas, un défaut de communication entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens. Par ailleurs, d’autres analyses de la base de l’accréditation des médecins, ainsi que l’analyse de la littérature scientifique se rapportant à cette thématique, établissent la déficience de communication au sein de l’équipe comme une des causes la plus fréquente d’EIAS. L’objectif a été de construire un outil de nature à améliorer l’organisation et la sécurité de la prise en charge péri-opératoire en clarifiant les rôles et responsabilités de chacun (qui fait quoi ?) dans une relation interactive et opérante. C’est ce document qui est présenté aujourd’hui et intitulé : « Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : mieux travailler en équipe ». http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2587220/fr/cooperation-entre-anesthesistes-reanimateurs-et-chirurgiens-mieux-travailler-en-equipe
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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