Séances ordinaires

Résumé
Introduction BISMUTH Henri (Paris)

Résumé
L’évolution des prises en charge chirurgicale vers l’ambulatoire, les progrès observés tant au niveau des techniques chirurgicales qu’anesthésiques, les réflexions autour de la réhabilitation post-opératoire et de la pré-habilitation amènent les différents acteurs (sociétés savantes, Haute Autorité de Santé, Agence Nationale d’Appui à la Performance…) à travailler sur des recommandations qui lient très fortement évolution des pratiques professionnelles et évolution des pratiques organisationnelles.

Comment définir les rôles respectifs des différents acteurs ? Comment potentialiser et mutualiser leurs travaux respectifs ? Comment articuler ces travaux entre eux et éviter qu’ils soient ou redondants ou discordants ?

Peut-on utiliser la même méthode pour élaborer des recommandations professionnelles et organisationnelles ? Ces méthodes peuvent-elles être universelles et partagées par les autres pays ?

Il sera fait part du retour d’expérience de l’Anap sur ce sujet dans le cadre de trois travaux : recommandations organisationnelles ANAP/HAS sur la chirurgie ambulatoire, projet européen Day Safe et recommandations professionnelles AFU/SFAR/AFCA/ANAP.

Résumé
En 2013, le nombre d'urologues exerçant sur le territoire français est estimé à 1250. Parmi eux, 20 % ont plus de 50 ans et actuellement entre 25 et 30 urologues sont formés par an par les universités françaises, auxquels, il faut ajouter, si l'on se réfère aux données du conseil national de l'ordre des médecins, aux alentours de 20 % de praticiens exerçant dans le public avec un diplôme étranger. Pour connaître le besoin en urologues, deux paramètres sont à identifier : le flux de patients et les domaines de compétence des urologues. Les chiffres démographiques de la population française montrent que le vieillissement de la population va s'étendre pendant au moins encore 10 ans et donc, l'offre de soins en urologie devrait être croissante (pathologie prostatique et vésicale directement liée à l'âge). Les comportements sociétaux, les mouvements migratoires, la gentrification sont autant de paramètres qui peuvent également jouer sur la demande d'offre de soins dans le futur. Face à ces besoins, le deuxième paramètre, le domaine de compétence des urologues est défini par les organes dont il s'occupe : organes de l'appareil urinaire et de l'appareil génital masculin.
En 2011 une enquête réalisée par l'association française d'urologie a permis de connaître le maillage et la répartition territoriale de l'urologie. En moyenne, il existe 2,1 urologues pour 100 000 habitants. La répartition géographique semble être correcte avec 50 % de la population française à moins de 5 km d'un urologue et seulement 2,7 % de cette population qui est localisée à plus de 40 km d'un praticien urologue (Alpes, Lozère, Aveyron). Néanmoins, si l’on applique la méthode dite « Mirabel » de l’INSEE qui se base sur la notion de « flux majoritaires relatifs », la répartition n'est pas optimum avec 16,5 % des territoires de bassin de population qui sont en dessous de 50 000 habitants alors que 23 % drainent entre 200 000 et 300 000 habitants. Cela est probablement dû aux modifications de l'exercice professionnel avec une sur spécialisation qui devient de plus en plus effective, que ce soit en activité publique ou privée. L'urologie est une spécialité médico-chirurgicale ou les compétences se déclinent le plus souvent de manière horizontale, les urologues se sur spécialisent par pathologies en conservant les armes thérapeutiques classiques comme la chirurgie et les médicaments mais en incluant également les traitements physiques (ondes de choc, radiofréquence, cryothérapie, ondes focalisées…) et les nouvelles méthodes mini invasives de chirurgie (endoscopie, cœlioscopie, robotique…). Au total, selon les sources de l'outil d'analyse en 2008, 370 000 séjours avaient été réalisés pour des actes d'activité chirurgicale pure alors que 340 000 séjours étaient occasionnés pour des actes d'activité médicale ou endoscopique.
Enfin, pour essayer de prévoir les besoins futurs dans les soins urologiques il faut intégrer le partage des taches avec les spécialités frontières comme l'oncologie médicale ou la gynécologie mais aussi en incluant la radiologie interventionnelle, la chirurgie infantile, la néphrologie ou la sexologie. Aujourd'hui, il apparaît clairement qu'au vu des premières estimations de la demande de soins sur l'appareil urinaire et génital masculin il existera dès 2020 un déficit en urologues estimé à 300. Ce déficit pourrait être comblé en partie par l'augmentation de la collaboration interprofessionnelle (CIP), c'est-à-dire la délégation de tâches sur des professions paramédicales. Il est également nécessaire de repenser l'activité professionnelle pour gagner en efficience, beaucoup de collègues développent le concept des « maisons d'urologie » associant au minimum trois à quatre praticiens urologues possédant chacun des sur-compétences dans des domaines spécifiques comme l'andrologie, la cancérologie, l'incontinence urinaire et la statique pelvienne ou bien l'endoscopie du haut appareil et la lithiase. Enfin, clairement, il faut insister sur la nécessité, compte tenu de la démographie urologique, d'augmenter le nombre d'urologues en formation pour arriver à 40 par an.

Résumé
Les données cliniques fournies pour l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) sont habituellement insuffisantes. Tout nouveau DM devrait faire l’objet d’études cliniques de qualité pour la démonstration de son intérêt pour les patients. L’essai contrôlé randomisé est le plan expérimental offrant le meilleur niveau de preuve pour démontrer l’efficacité d’une nouveau DM par rapport aux thérapeutiques de référence. Ce type d’étude permet de réduire les risques de biais ne permettant pas de savoir si la différence observée est due à la nouvelle thérapeutique ou bien à d’autres facteurs non contrôlés. Cependant, le contexte clinique de certains DM rend difficile la réalisation d’un essai contrôlé randomisé conventionnel. D’autres plans expérimentaux peuvent être proposés pour la démonstration de l’efficacité.
Le plan de « Zelen » facilite le recrutement des patients mais il peut poser des problèmes éthiques. Les essais basés sur l’expertise favorisent l’acceptabilité des médecins mais la mise en place est plus contraignante. Les essais en « cross over » permettent de réduire le nombre de patients mais ils ne sont pas applicables lorsqu’une courbe d’apprentissage est nécessaire. Les essais séquentiels présentent l’avantage d’arrêter plus précocement un essai grâce à l’analyse intermédiaire cependant un comité de surveillance est nécessaire. Les essais bayésiens combinent les informations existantes et celles fournies par l’essai en cours. Ces méthodes sont intéressantes pour les petites populations. L’inconvénient est la prise en compte d’une information à priori erronée.
L’essai contrôlé randomisé est applicable dans un grand nombre de situations. Les méthodologies proposées permettent de répondre à la diversité des DM.

Abstract
Clinical evidence available for the assessment of medical devices (MD) is frequently insufficient. New MDs should be subjected to high quality clinical studies to demonstrate their interest for patients. The randomized controlled trial (RCT) is the study design reaching the highest level of evidence in order to demonstrate the efficacy of a new MD. This type of trial reduces the risk of bias that it does not reveal whether the observed differences are related to the new treatment or other factors. However, the clinical context of some MDs makes it difficult to carry out a conventional RCT. Other experimental designs can thus be proposed to demonstrate the clinical efficacy of new MDs.
Zelen’s design trials and randomized consent design trials facilitate the recruitment of patients, but can rise ethical problems. Expertise-based randomized controlled trials involve randomizing to a team that specializes in a given intervention. Sometimes, the feasibility of an expertise-based randomized trial may be greater than that of a conventional trial. Crossover trials reduce the number of patients, but are not applicable when a learning curve is required. Sequential trials have the advantage of allowing to stop early a trial depending on the results of first inclusions, but they require an independent committee. Bayesian methods combine existing information with information from the ongoing trial. These methods are particularly useful in situations where the number of subjects is small. The disadvantage is the risk of including erroneous prior information.
Although, the RCTs are applicable in many situations. The previous methods can meet the diversity of situations existing with MDs.

Résumé
Ce qui est nouveau n’est pas le désir d’évaluer les chirurgiens et leur chirurgie mais la problématique de cette évaluation. Une exigence croissante d’objectivité dans la reconnaissance des aptitudes pratiques et une défiance des patients vis à vis des conditions de l’apprentissage initial, une obligation légale d’évaluation des pratiques et d’actualisation des connaissances, une vigilance insistante sur le thème de la pertinence des soins et une pression médiatique sur les bases de données et l’analyse des résultats qu’elles contiennent, un paradigme du professionnalisme et une démographie (féminisation, voies de qualification) en pleines évolutions, la reconnaissance du rôle primordial de l’équipe dans la qualité des soins et des résultats dans une spécialité qui était fondamentalement construite sur la performance individuelle, une segmentation des prises en charge pour cause d’hyperspécialisation et des parcours complexes et accélérés des patients au nom de l’efficience, sont certains des paramètres à prendre en considération. Evaluer ne doit pas être une menace pour l’individu (stigmatisation) mais une opportunité qui lui est donnée de s’améliorer. Le temps n’est plus où le chirurgien au terme de sa formation pouvait décider seul de l’orientation qu’il souhaitait donner à sa pratique. Le but de l’évaluation des chirurgiens et de la chirurgie doit être d’optimiser la performance d’un individu donné dans un environnement technique donné, d’accepter et contribuer honnêtement à une information des usagers sur la qualité des résultats et de contribuer à une régulation réaliste et sécurisée du maillage territorial des pratiques et des établissements. Bien qu'encore imparfaits les organismes professionnels de l'accréditation -individuelle et en équipe- peuvent contribuer à ces objectifs.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire est pointé par différents acteurs comme un moyen de réalisation de fortes économies. Des chiffres sont avancés concernant des taux atteignables et les économies en découlant.

Cette étude analyse la chirurgie dans la base nationale PMSI 2012 et émet des hypothèses quant à la progression de l'ambulatoire.

Le taux brut 2012 est de 39,8%. L'objectif est de déterminer un taux cible optimiste mais raisonnable. On classe les 60,2% des séjours non ambulatoires en plusieurs catégories :

• ceux arrivés par les urgences, transférés, décédés, ou très âgés (15,3% des séjours) ;
• ou ceux possédant une comorbidité (CMA) de niveau 3 ou 4 (2,7%) ;
• ou ceux concernant de la chirurgie lourde (16,8%) ;
• ou ceux concernant de la chirurgie courante ou intermédiaire et aucune des catégories précédentes.
Ce sont ces séjours qui peuvent raisonnablement faire l'objet de discussion. Cela représente 25,5% de la chirurgie.