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La découverte sur pièce de cholécystectomie d’un cancer de la vésicule constituait une surprise et souvent une chance pour le patient atteint d’un stade précoce et curable d’une maladie grave. Seule se discutait une éventuelle chirurgie complémentaire. Le mode opératoire cœlioscopique a modifié les données du problème. A partir de notre expérience et de la littérature les implications thérapeutiques et pronostiques de cette découverte sont discutées et actualisées.
L’anastomose porto-cave en urgence doit-elle disparaître avec le millénaire?
Ces dix dernières années, les progrès en pharmacologie, l’amélioration des techniques endoscopiques, le développement du TIPS et l’essor de la transplantation hépatique ont modifié l’approche chirurgicale de l’hypertension portale. La place actuelle de l’anastomose porto-cave (APC) est, ici, discutée, dans le cas d’hémorragies digestives incontrôlables, en s’appuyant sur une série de 30 APC réalisées en urgence (Blackmore en place pour la plupart), sur une période de quinze ans, au CHU de Caen. Les résultats (mortalité, efficacité à court et long terme) justifient l’utilisation de cette procédure, à condition de sélectionner les patients, de s’entourer d’une réanimation adéquate et de poser l’indication opératoire au moment opportun.
Traitement chirurgical de l'adénocarcinome de l'œsophage et du cardia.
<style> <!-- body { font-family: Verdana; font-size: 11 px; margin-left: 30; margin-top: 10; margin-bottom: 10 } --> </style> <b> <p align="left">But de l’étude</b> : Les interventions proposées pour les cancers du cardia sont nombreuses. Selon les résultats de deux séries successives (1973 à 2000), nous avons tenté de dégager les meilleurs choix thérapeutiques.</p> <b> <p align="left">Patients et méthode</b> : Avant 1990, nous avons réséqué 112 cancers du cardia et 18 endo-brachy-œsophages dégénérés (Série I). Après 1990, 91 patients répartis selon la classification de Munich (23 type I, 54 type II et 23 type III) ont été réséqués (série II). Durant ces deux périodes, nous avons observé une diminution des oeso-gastrectmies totales (53 % v 37 %) au profit des oeso-gastrectomies polaires supérieures (29 % v 43 %) ainsi qu’une diminution des voies thoraciques gauches (42 % v 18 %) au profit des voies droites (38 % v 60 %). Les exérèses élargies à la rate (33 % v 15 %) et au pancréas (15 % v 3 %) ont considérablement diminué. Les exérèses curatives (72 % v 60 %) étaient histologiquement prouvées dans la deuxième série.</p> <b> <p align="left">Résultats</b> : La mortalité opératoire est demeurée semblable (7 v 7,7 %), due aux complications des exérèses élargies avant 1990 et aux fistules anastomotiques après. La survie globale s’est améliorée (18 % pour les cardias, 21 % pour les EBO dégénérés versus 28,6 %). La meilleure survie a été pour le type I (46 %) (courbe n° 1). Les exérèses curatives ne montraient pas de différence selon l’étendue de la résection gastrique pour les tumeurs type II (courbe n° 2), par contre chez les patients No, les résultats paraissaient meilleurs après gastrectomie polaire supérieure (Tableau I). La survie est essentiellement corrélée à la profondeur de la lésion et à son envahissement ganglionnaire (Tableau II).</p> <b> <p align="left">Conclusion</b> : Les résultats se sont améliorés grâce à une sélection de cas plus précoces (endo-brachy-œsophages suivis), une chirurgie moins large et l’utilisation du critère de résection histologiquement complète (Ro). La classification de Munich permet de clarifier les indications en répartissant les patients de manière homogène.</p> <p ALIGN="left">SURVIE APRES EXERESE CURATIVE Ro CHEZ LES PATIENTS SANS ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE SELON L’EXERESE (n = 45)</p> <p ALIGN="left">(Tableau I)</p> <table border="1"> <tr> <td align="center"> <p align="left"> </p> </td> </font> <td align="center"> <p align="left">OGT</p> </td> <td align="center"> <p align="left">OGPS</p> </td> </tr> <tr> <td align="center"> <p align="left">Série 1973-1990 (n = 27)</p> </td> <td align="center"> <p align="left">57%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">73%</p> </td> </tr> <tr> <td align="center"> <p align="left">Série 1990-2000 (n=18)</p> </td> <td align="center"> <p align="left">35%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">80%</p> </td> </tr> </table> <p ALIGN="left">SURVIE EN FONCTION DE L’EXTENSION PARIETALE ET DE L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE DANS LES ADENOCARCINOMES DU CARDIA (TYPE II et III)</p> <p ALIGN="left">(Tableau II)</p> <table border="1"> <tr> <td align="center"> <p align="left"> </p> </td> <td align="center"> <p align="left">T1</p> </td> <td align="center"> <p align="left">T2</p> </td> <td align="center"> <p align="left">T3</p> </td> <td align="center"> <p align="left">T4</p> </td> <td align="center"> <p align="left">No</p> </td> <td align="center"> <p align="left">N1</p> </td> <td align="center"> <p align="left">N2</p> </td> </tr> <tr> <td align="center"> <p align="left">Série 1973-1990 (n = 112)</p> </td> <td align="center"> <p align="left">78%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">23%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">18%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">0%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">57%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">3%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">0%</p> </td> </tr> <tr> <td align="center"> <p align="left">Série 1990-2000 (n=72)</p> </td> <td align="center"> <p align="left">80%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">29%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">7%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">16%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">53%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">33%</p> </td> <td align="center"> <p align="left">5%</p> </td> </tr> </table>
Si la cholécystectomie laparoscopique s'est imposée ces dernières années comme l'intervention de référence, il est clair qu'elle s'est accompagnée également d'une recrudescence des plaies iatrogènes des voies biliaires. En se basant sur une série de 40 patients réopérés pour réparation biliaire après cholécystectomie laparoscopique au CHU de Caen, le mécanisme et le pronostic de ces plaies sont discutés en individualisant les plaies reconnues en peropératoire, en postopératoire précoce et très à distance du geste initial. L'accent est mis sur la prévention et la prise en charge de ces plaies en intégrant le mécanisme lésionnel et en respectant les règles de la chirurgie hépato-biliaire.
Fistules aorto-oesophagiennes : intérêt des allogreffes aortiques un situ
But de l'étude : Rapporter notre expérience des fistules aorto-oesophagiennes (FAO) observées dans un service de chirurgie vasculaire et insister sur l'intérêt des allogreffes aortiques in situ pour leur traitement. Patients et méthode : De Mai 1988 à Février 2001, nous avons observé 7 malades porteurs de FAO. Il s'agissait de 4 hommes et de 3 femmes, d'un âge moyen de 55 ans (extrêmes 32 et 77 ans). Les étiologies étaient dominées par les FAO post-opératoires (3 cas) ou après endoprothèse thoracique (2 cas). Un malade avait une FAO spontanée, par rupture dans l'œsophage d'un anévrysme athéromateux. Une autre avait une FAO par arête de poisson. Cinq malades avaient une FAO directe, responsable d'une hématémèse massive, souvent précédée d'hématémèses "sentinelles". Deux malades avaient une fistule œsophago-paraprothétique, responsable d'un tableau septique grave, mais sans hémorragie. Résultats : Un malade est décédé d'hémorragie massive avant qu'un bilan et un traitement chirurgical aient pu être entrepris. Une malade, âgée de 77 ans, porteuse d'une FAO paraprothétique diagnostiquée par transit œsophagien et tomodensitométrie, a refusé l'intervention. Elle est décédée d'infection peu après. Les 5 autres malades ont été opérés. Trois malades ont été opérés d'extrême urgence sans examen complémentaire. Les 2 autres ont eu une tomodensitométrie qui a permis le diagnostic devant respectivement un épanchement gazeux péri-prothétique et un faux-anévrysme de la crosse aortique dans le cas de la FAO par arête de poisson. Un malade est décédé d'hémorragie au cours de la thoracotomie. Une malade, porteuse d'une FAO paraprothétique, a été traitée par exclusion-pontage aorte ascendante-aorte abdominale, ablation de la prothèse et fistule œsophagienne dirigée. Elle est décédée d'infection. Les 3 autres malades ont été traités par allogreffe in situ. L'intervention a été faite sous shunt pulsé atrio-fémoral dans un cas et à l'aide d'une circulation extra-corporelle complète avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde dans 2 cas. La lésion œsophagienne a été traitée par suture simple dans un cas et par œsophagectomie subtotale avec œsophagostomie cutanée, gastrostomie et jéjunostomie d'alimentation dans 2 cas. Ces 3 malades ont survécu sans signe de réinfection avec un recul moyen de 58 mois (extrêmes 12 et 95 mois). Au total, 4 malades (dont 2 non opérés) sont décédés et 3 ont survécu. Conclusion : Les FAO sont des lésions rares mais qui restent d'une extrême gravité. L'allogreffe in situ, le plus souvent associée à une œsophagectomie subtotale, paraît une excellente solution technique chaque fois que les circonstances cliniques autorisent une intervention en urgence.
La résection des métastases hépatiques colo-rectales : beau fixe ... malgré les avis de tempête
De 1979 à 2004 nous avons pris en charge 20 léiomyosarcomes de la veine cave inférieure. Trois malades n'ont pas été opérés : l'un en raison de métastases hépatiques multiples qui ont entraîné le décès dans les 6 mois, l'autre en raison d'un décès immédiatement préopératoire par engagement de l'extrémité supérieure de la tumeur dans la valvule tricuspide, le dernier du fait du refus du malade. Dix-sept malades ont été opérés. Deux tumeurs n'intéressaient que le segment sous-rénal de la VCI; 12 intéressaient son segment sus-rénal et/ou rétro-hépatique; trois intéressaient son segment sus-hépatique. La chirurgie a été faite par voie abdominale pure dans 10 cas et par voie thoraco-abdominale dans 7 cas. Une résection simple de la VCI a été faite dans 5 cas, un remplacement prothétique dans 10 cas, une plastie de la VCI et un pontage palliatif méso-atrial chacun dans un cas. Les gestes associés ont consisté en 11 néphrectomies droites, une auto transplantation rénale droite, 7 fistules artério-veineuses complémentaires, quatre hépatectomies (deux droites, deux gauches élargies) et deux remplacements de carrefour aortique. Il y a eu trois décès post-opératoires à J3 et J7 par défaillance multiviscérale et à J46 par fistule duodénale après traitement d'un ulcère hémorragique. Treize des 14 malades survivants ont eu une chimiothérapie complémentaire post-opératoire, associée quatre fois à une radiothérapie. Après un suivi moyen de 50,0 mois, 5 malades sont vivants (deux sans, trois avec des métastases), et 9 malades sont décédés après un suivi moyen de 35,3 mois (7 de métastases, deux de complications de la chimiothérapie). Les léiomyosarcomes de la VCI restent une pathologie gravissime. L'exérèse chirurgicale, associée à la chimiothérapie, ne permet habituellement pas la guérison de ces tumeurs mais permet seule d'assurer une survie relativement prolongée.
Métastases hépatiques des cancers urologiques : le rôle de la chirurgie.
Les grandes séries d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR) sont rares. De 1976 à 2006 nous avons opéré 88 malades (100 reins) consécutifs d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR). La plupart (68) des anévrysmes étaient d'origine fibrodysplasique et généralement sacciforme. Dix sept étaient des anévrysmes disséquants. Les anévrysmes n'intéressaient que le tronc de l'artère rénale dans 28 cas et au moins une branche de celle-ci dans 72 cas. Le diamètre moyen était de 2,6 ± 1,1 cm (0,8-6,0). Quarante six malades (52,3%) avaient une sténose, généralement dysplasique, de l'artère rénale homolatérale. Dix-huit malades (20,5%) avaient une lésion occlusive de l'artère rénale controlatérale et 9 (10,2%) avaient un rein controlatéral absent ou pathologique. Chez 44 malades (50,0%) existaient des lésions vasculaires associées, principalement aortiques et des artères digestives. Deux néphrectomies d'emblée ont été réalisées. Parmi les 98 reconstructions artérielles, 54 (55,1%) ont été faites par chirurgie in situ. Les 44 autres (44,9%) ont été faites ex vivo, avec autotransplantation rénale. Le matériel de substitution le plus fréquemment utilisé a été une autogreffe artérielle (54 cas sur 74, 73,0%). Il y a eu un décès post-opératoire (1,1%) à J96 de défaillance multi-viscérale. Un malade a fait une insuffisance rénale aiguë post-opératoire, qui a régressé sans nécessiter d'hémodialyse. Trois reins ont été perdus précocement, dont deux par infarctus d'origine veineuse après autotransplantation. Les complications générales non mortelles ont été un syndrome coronaire aigu, une nécrose colique et une hémorragie digestive qui ont toutes été opérées avec succès. Il n'y a eu aucune mortalité ou complication générale grave en cas de chirurgie isolée d'un AAR. Douze malades (13,8%) ont été perdus de vue. Les 75 autres ont été suivis avec un recul moyen de 66,6 ± 65,0 mois (2-234). Cinq malades sont décédés tardivement de causes intercurrentes. Cinq malades ont fait des complications artérielles rénales tardives entre 7 et 64 mois ayant entraîné la perte du rein dans trois cas, avec hémodialyse dans un cas. Parmi les 62 malades hypertendus revus, 29 ont été guéris, 23 améliorés (83,8% de bons résultats) et 10 inchangés. La chirurgie des AAR est particulièrement bénigne. Les techniques chirurgicales actuelles (autotransplantation rénale) permettent de réaliser dans presque tous les cas une chirurgie conservatrice, dont le résultat anatomique est durable. Le résultat tensionnel est satisfaisant dans la majorité des cas, même en l'absence de sténose artérielle rénale associée. Les indications opératoires en cas d'AAR peuvent donc être larges
Conversion chirurgicale tardive après échec d’une endoprothèse aortique
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Les conversions chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse aortique à exclure un anévrisme ou une dissection sont rares. De 1997 à 2012, sur 937 endoprothèse aortiques thoraciques ou abdominales, nous n’avons effectué que 42 conversions tardives. Cette rareté est probablement expliquée par plus de 15 % de retouches endovasculaires. De plus, 12 (28,6 %) de ces endoprothèses avaient été implantées dans un autre centre. La cause de l’échec était une endofuite avec croissance de l’anévrisme dans 16 cas, un anévrisme proximal dans 6 cas, une occlusion du greffon dans 6 cas, une infection du greffon dans 5 cas un anévrisme distal dans 4 cas, une dissection aortique dans 4 cas et une paraplégie transitoire dans un cas. Le traitement a consisté en une résection complète de l’endoprothèse par un greffon conventionnel dans 24 cas, en une anastomose proximale entre l’aorte et l’endoprothèse laissée en place dans 5 cas, en un remplacement de l’endoprothèse par une allogreffe dans 5 cas septiques, en une interposition prothétique proximale entre l’aorte et l’endoprothèse dans 4 cas, en une endoanevrysmoraphie d’artères lombaires ou mésentérique inférieure dans 2 cas, en une anastomose distale de l’endoprothèse avec les vaisseaux natifs dans un cas et en une interposition prothétique distale entre l’endoprothèse et les vaisseaux natifs dans un cas. 6 malades (14,3 %) sont décédés dans les suites postopératoires pré-coces, 2 de défaillance multiviscérale, 2 d’un arrêt cardiaque perd opératoire irréversible, un de nécrose colique et le dernier de complications hémorragiques. Les conversions chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse à exclure un anévrisme ou une dissection sont heureusement rares. Elles exigent une performance chirurgicale dont le risque n’est pas négligeable. Elles justifient, malgré les progrès de l’endovasculaire de maintenir un haut niveau de formation chirurgicale ouverte parmi les chirurgiens vascu-laires.
Compte rendu de la première semaine académique franco-américaine (partenariat ANC/ASA).
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Les tumeurs bénignes du foie(TBF) nécessitent une prise en charge thérapeutique soit en cas de symptômes liés à la taille (douleur ou complication type nécrose, infection ou hémorragie), soit en cas de transformation maligne prouvée, soit de façon préventive (tumeur à haut risque de complications). Lorsque la TBF est unique, même volumineuse, la résection hépatique partielle est pratiquement toujours possible, grâce à l’expertise chirurgicale moderne, ce d’autant que le foie est sain. En revanche, la prise en charge peut être problématique en cas de formes multiples, voire diffuses (polykystose, adénomatose, ou plus rarement angiomatose etc). C’est surtout dans ces cas que peut se discuter la transplantation hépatique ie lorsque la résection partielle ou tout autre traitement alternatif est incapable de résoudre des problèmes liés à ces tumeurs, que ce soit ceux altérant la qualité de vie (douleur, intolérance alimentaire, dénutrition liées à la masse tumorale), ou ceux engageant le pronostic vital (épisodes hémorragiques, dégénérescence). Deux indications seront discutées – la polykystose hépatique et l’adénomatose- d’abord parce qu’elles sont les plus fréquentes selon les registres européens et américains et parce qu’elles illustrent dans deux domaines différents toute la problématique de l’opportunité et du timing de la TH chez ces patients en général jeunes et à fonction hépatocellulaire normale. Même dans cette indication exceptionnelle que représente les TBF, vue la pénurie de greffon, il est important de s’accorder sur des recommandations ce d’autant que l’attribution de greffon à ces patients requiert un avis d’expert dans le cadre des exceptions au MELD.
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