Séances ordinaires

Nous décrivons ici notre expérience de l'utilisation quasi exclusive d' endoprothèses confectionnées sur mesure par le chirurgien et le radiologue à partir de composants disponibles dans le commerce, pour le traitement endovasculaire (TE) des anévrysmes aorto-iliaques (AAI). De janvier 1996 à décembre 1999, 188 AAI ont été traités de cette façon. Le montage comportait des stents en Z autoexpansibles en acier inoxydable reliés entre eux par des sutures en fil de polyester et couverts avec des prothèses vasculaires en polyester du commerce. Ces endoprothèses ont été implantées à l'aide d' introducteurs de 18 à 24 Fr. (le plus souvent 20 Fr.) également disponibles dans le commerce, par un abord chirurgical limité fémoral ou iliaque. La confection sur mesure et l'utilisation d'endoprothèses tubulaires, bifurquées, dégressives et/ou occlusives, éventuellement associée à des revascularisations extra-anatomiques, a augmenté le taux de traitement endovasculaire (TE) des AAI dans cette série. Ce taux a encore été augmenté d'une part en utilisant des stents proximaux ou distaux non couverts, lorsque les collets anévrysmaux étaient courts ou sinueux à proximité de branches collatérales majeures et d'autre part en utilisant des endoprothèses hybrides, c'est à dire munies d'une extrémité dépourvue de stents et permettant une anastomose chirurgicale classique. Nos résultats montrent que la confection sur mesure des endoprothèses par le praticien augmente considérablement la faisabilité du TE des AAI dans une population de patients non sélectionnés tout en offrant une efficacité et une sécurité suffisantes pour autoriser la poursuite de cette expérience. Les perspectives futures sont discutées.

But de l'étude : Rapporter notre expérience des fistules aorto-oesophagiennes (FAO) observées dans un service de chirurgie vasculaire et insister sur l'intérêt des allogreffes aortiques in situ pour leur traitement.
Patients et méthode : De Mai 1988 à Février 2001, nous avons observé 7 malades porteurs de FAO. Il s'agissait de 4 hommes et de 3 femmes, d'un âge moyen de 55 ans (extrêmes 32 et 77 ans). Les étiologies étaient dominées par les FAO post-opératoires (3 cas) ou après endoprothèse thoracique (2 cas). Un malade avait une FAO spontanée, par rupture dans l'œsophage d'un anévrysme athéromateux. Une autre avait une FAO par arête de poisson. Cinq malades avaient une FAO directe, responsable d'une hématémèse massive, souvent précédée d'hématémèses "sentinelles". Deux malades avaient une fistule œsophago-paraprothétique, responsable d'un tableau septique grave, mais sans hémorragie.
Résultats : Un malade est décédé d'hémorragie massive avant qu'un bilan et un traitement chirurgical aient pu être entrepris. Une malade, âgée de 77 ans, porteuse d'une FAO paraprothétique diagnostiquée par transit œsophagien et tomodensitométrie, a refusé l'intervention. Elle est décédée d'infection peu après. Les 5 autres malades ont été opérés. Trois malades ont été opérés d'extrême urgence sans examen complémentaire. Les 2 autres ont eu une tomodensitométrie qui a permis le diagnostic devant respectivement un épanchement gazeux péri-prothétique et un faux-anévrysme de la crosse aortique dans le cas de la FAO par arête de poisson. Un malade est décédé d'hémorragie au cours de la thoracotomie. Une malade, porteuse d'une FAO paraprothétique, a été traitée par exclusion-pontage aorte ascendante-aorte abdominale, ablation de la prothèse et fistule œsophagienne dirigée. Elle est décédée d'infection. Les 3 autres malades ont été traités par allogreffe in situ. L'intervention a été faite sous shunt pulsé atrio-fémoral dans un cas et à l'aide d'une circulation extra-corporelle complète avec arrêt circulatoire en hypothermie profonde dans 2 cas. La lésion œsophagienne a été traitée par suture simple dans un cas et par œsophagectomie subtotale avec œsophagostomie cutanée, gastrostomie et jéjunostomie d'alimentation dans 2 cas. Ces 3 malades ont survécu sans signe de réinfection avec un recul moyen de 58 mois (extrêmes 12 et 95 mois). Au total, 4 malades (dont 2 non opérés) sont décédés et 3 ont survécu.
Conclusion : Les FAO sont des lésions rares mais qui restent d'une extrême gravité. L'allogreffe in situ, le plus souvent associée à une œsophagectomie subtotale, paraît une excellente solution technique chaque fois que les circonstances cliniques autorisent une intervention en urgence.

De 1979 à 2004 nous avons pris en charge 20 léiomyosarcomes de la veine cave inférieure. Trois malades n'ont pas été opérés : l'un en raison de métastases hépatiques multiples qui ont entraîné le décès dans les 6 mois, l'autre en raison d'un décès immédiatement préopératoire par engagement de l'extrémité supérieure de la tumeur dans la valvule tricuspide, le dernier du fait du refus du malade. Dix-sept malades ont été opérés. Deux tumeurs n'intéressaient que le segment sous-rénal de la VCI; 12 intéressaient son segment sus-rénal et/ou rétro-hépatique; trois intéressaient son segment sus-hépatique. La chirurgie a été faite par voie abdominale pure dans 10 cas et par voie thoraco-abdominale dans 7 cas. Une résection simple de la VCI a été faite dans 5 cas, un remplacement prothétique dans 10 cas, une plastie de la VCI et un pontage palliatif méso-atrial chacun dans un cas. Les gestes associés ont consisté en 11 néphrectomies droites, une auto transplantation rénale droite, 7 fistules artério-veineuses complémentaires, quatre hépatectomies (deux droites, deux gauches élargies) et deux remplacements de carrefour aortique. Il y a eu trois décès post-opératoires à J3 et J7 par défaillance multiviscérale et à J46 par fistule duodénale après traitement d'un ulcère hémorragique. Treize des 14 malades survivants ont eu une chimiothérapie complémentaire post-opératoire, associée quatre fois à une radiothérapie. Après un suivi moyen de 50,0 mois, 5 malades sont vivants (deux sans, trois avec des métastases), et 9 malades sont décédés après un suivi moyen de 35,3 mois (7 de métastases, deux de complications de la chimiothérapie). Les léiomyosarcomes de la VCI restent une pathologie gravissime. L'exérèse chirurgicale, associée à la chimiothérapie, ne permet habituellement pas la guérison de ces tumeurs mais permet seule d'assurer une survie relativement prolongée.

Les grandes séries d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR) sont rares. De 1976 à 2006 nous avons opéré 88 malades (100 reins) consécutifs d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR). La plupart (68) des anévrysmes étaient d'origine fibrodysplasique et généralement sacciforme. Dix sept étaient des anévrysmes disséquants. Les anévrysmes n'intéressaient que le tronc de l'artère rénale dans 28 cas et au moins une branche de celle-ci dans 72 cas. Le diamètre moyen était de 2,6 ± 1,1 cm (0,8-6,0). Quarante six malades (52,3%) avaient une sténose, généralement dysplasique, de l'artère rénale homolatérale. Dix-huit malades (20,5%) avaient une lésion occlusive de l'artère rénale controlatérale et 9 (10,2%) avaient un rein controlatéral absent ou pathologique. Chez 44 malades (50,0%) existaient des lésions vasculaires associées, principalement aortiques et des artères digestives. Deux néphrectomies d'emblée ont été réalisées. Parmi les 98 reconstructions artérielles, 54 (55,1%) ont été faites par chirurgie in situ. Les 44 autres (44,9%) ont été faites ex vivo, avec autotransplantation rénale. Le matériel de substitution le plus fréquemment utilisé a été une autogreffe artérielle (54 cas sur 74, 73,0%). Il y a eu un décès post-opératoire (1,1%) à J96 de défaillance multi-viscérale. Un malade a fait une insuffisance rénale aiguë post-opératoire, qui a régressé sans nécessiter d'hémodialyse. Trois reins ont été perdus précocement, dont deux par infarctus d'origine veineuse après autotransplantation. Les complications générales non mortelles ont été un syndrome coronaire aigu, une nécrose colique et une hémorragie digestive qui ont toutes été opérées avec succès. Il n'y a eu aucune mortalité ou complication générale grave en cas de chirurgie isolée d'un AAR. Douze malades (13,8%) ont été perdus de vue. Les 75 autres ont été suivis avec un recul moyen de 66,6 ± 65,0 mois (2-234). Cinq malades sont décédés tardivement de causes intercurrentes. Cinq malades ont fait des complications artérielles rénales tardives entre 7 et 64 mois ayant entraîné la perte du rein dans trois cas, avec hémodialyse dans un cas. Parmi les 62 malades hypertendus revus, 29 ont été guéris, 23 améliorés (83,8% de bons résultats) et 10 inchangés. La chirurgie des AAR est particulièrement bénigne. Les techniques chirurgicales actuelles (autotransplantation rénale) permettent de réaliser dans presque tous les cas une chirurgie conservatrice, dont le résultat anatomique est durable. Le résultat tensionnel est satisfaisant dans la majorité des cas, même en l'absence de sténose artérielle rénale associée. Les indications opératoires en cas d'AAR peuvent donc être larges