Séances ordinaires

Entre 1971 et 1995, 59 tumeurs ampullaires (TA) ont été opérées ; 10 ampullectomies (âge moyen 59±7 ans), 39 duodénopancréatectomies céphaliques (DPC) conservant 21 fois le pylore (âge moyen 65,5±11,4 ans) et dix dérivations (âge moyen 75,7±11 ans) ont été pratiquées. Une étude uni et multifactorielle des résultats du traitement des 39 TA ayant eu une DPC a cherché à déterminer d'éventuels facteurs pronostiques (âge, sexe, présentation clinique, conservation du pylore, transfusion sanguine, données anatomopathologiques (différenciation tumorale, aspect macroscopique, envahissement ganglionnaire, envahissement pancréatique, 5 classifications histo-pronostiques : TNM, Martin, Talbot, Shiraï, Yamaguchi). La mortalité après ampullectomie était nulle et la morbidité faible (1/10) ; l'examen anatomopathologique révélait des tumeurs bénignes ou non dégénérées sauf dans un cas où le patient a refusé la DPC secondairement proposée. Après DPC la mortalité opératoire était de 10 % (n=4), la morbidité atteignait 51,2 % (n=20) ; l'envahissement ganglionnaire existait dans 37,5 % des cas (n=12/32) ; la survie actuarielle à 5 ans était de 35 %. Des facteurs pronostiques étudiés, seul l'envahissement ganglionnaire était corrélé à un mauvais pronostic (p=0,0001), l'aspect végétant (p=0,03), une tumeur différenciée (p=0,01), l'absence d'envahissement pancréatique (p=0,04) étaient des facteurs de bon pronostic. Des 5 classifications anatomopathologiques étudiées, la classification TNM était la seule à offrir une excellente corrélation histo-pronostique (p= 0,0001). Si la malignité pré-opératoire d'une TA est confirmée, une DPC avec conservation pylorique éventuelle et large curage lymphatique semble indiquée ; dans le cas contraire une ampullectomie, quand elle est techniquement faisable, est réalisée en première intention ; elle ne peut constituer parfois que le premier temps d'une DPC si la bénignité est infirmée. L'emploi de la classification TNM est à recommander du fait de sa bonne valeur pronostique.

Le but de ce travail a été de rapporter les résultats immédiats et à long terme d'une série collective de pancréatectomies médianes (PM), préconisées dans les lésions médiopancréatiques bénignes ou de malignité réduite. De 1990 à 1998, 53 patients (âge moyen=49±15 ans) ont eu une PM pour tumeur neuro-endocrine (n=17), cystadénome (n=19), tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse (n=6), sténose fibreuse du Wirsung (n=4), ou une autre lésion bénigne (n=4) ou maligne (n=3). Le pancréas droit était suturé (n=53) et le pancréas gauche était anastomosé à une anse jéjunale (n=26), à l'estomac (n=25), ou fermé (n=2). La PM était décidée 3 fois (6%) après échec d'énucléation, 3 fois (6%) pour éviter d'induire (une pancréatite chronique) ou d'aggraver un diabète, sinon de principe. La longueur de la PM était de 5,0±2,2 cm (extrêmes : 2-15). Une malade (2%) est décédée de fistule pancréatique et de thrombose portale. Trois malades (6%) ont été réopérés pour une complication affectant le pancréas gauche qui a été réséqué partiellement ou totalement. Seize malades (30%) ont développé une fistule pancréatique qui était plus fréquente en cas d'exérèse large et de pancréas gauche non fibreux. Le délai de réalimentation orale était de 11± 13 j (extrêmes :4-70, 7± 2 en l'absence de fistule et 21±20 en cas de fistule). A distance (recul moyen=40±36 mois, minimum=12 mois), 2 (4%) récidives tumorales pancréatiques (une tumeur canalaire et une métastase d'origine rénale) et 3 diabètes de novo (dont un associé à une récidive de tumeur canalaire et un après PM de 15 cm de longueur) étaient apparus. La PM a pour avantages une préservation efficace de la fonction endocrine à long terme et, avec les indications retenues dans cette série, un faible risque de récidive tumorale pancréatique. En revanche, la PM est associée à un risque élevé de fistule pancréatique.

Si la chirurgie laparoscopique du cancer du colon a démontré son efficacité et l’équivalence de ses résultats avec la chirurgie ouverte, la résection rectale cœlioscopique est techniquement plus difficile, exigeant le même respect des règles de dissection du mésorectum et la même chance de conservation sphinctérienne que la chirurgie par laparotomie. La cœlioscopie par l’amplification de l’image qu’elle permet et le pneumopéritoine qu’elle nécessite simplifie la séparation des feuillets viscéraux et pariétaux du méso-rectum et rend plus précise la dissection des nerfs et des artères du pelvis.
6 études prospectives contrôlées et plusieurs séries non contrôlées permettent d’évaluer cette technique. D’une durée opératoire moyenne de 180 à 260 minutes, la résection rectale est plus longue que par laparotomie et cette durée est fonction de l’expérience de l’opérateur. Les pertes sanguines varient de 90 à 320 ml ; si elles sont moindres qu’en chirurgie ouverte, le taux de transfusion péri-opératoire ne semble pas cependant différent entre les deux techniques. La qualité de l’exérèse est identique à celle de la chirurgie ouverte, avec un même nombre de nœuds lymphatiques analysé et des marges saine au niveau du méso rectum en proportion semblable à celle obtenues après laparotomie.
La diminution de la douleur postopératoire, une reprise rapide de l’activité physique n’ont pas modifié de façon claire la durée de l’hospitalisation. La mortalité de la résection laparoscopique d’un cancer du rectum varie de 0 à 3%, la morbidité de 6 à 40%, sans différence avec la chirurgie ouverte et sans que les complications cardiovasculaires ou pulmonaires ne soient modifiées. Le taux de fistule anastomotique est de 1 à 7%, la stomie de dérivation temporaire en diminuant la gravité. Le taux de conversion varie de 6 à 15%, plus bas dans les monocentrique (où ce taux peut atteindre 1,9% à 3%). La conversion, et particulièrement le délai de conversion, aurait un effet oncologique délétère avec un accroissement du risque de métastases métachrones et de récidives locales, des pertes sanguines accrues, un taux de complications supérieur, une durée d’hospitalisation augmentée et un taux de récidive locale plus élevé, ce taux étant de l’ordre de 5,4% à 2 ans et de 9,4% à 5ans en cas de tumeur T3 sans radio-chimiothérapie pré-opératoire. Les troubles vésicaux surviennent dans 0-12%, les troubles sexuels avoisinent 10 à 35% et ne sont pas différents des taux observés après laparotomie.
La résection cœlioscopique du rectum, que l’HAS regroupe sous le vocable chirurgie colorectale, est possible dans des conditions semblables à celles de la chirurgie ouverte ; elle est techniquement complexe et pose le problème d’un apprentissage technique exigeant dont les modalités précises restent à déterminer. Des études prospectives contrôlées complémentaires sont nécessaires pour valider les résultats actuels et conforter les indications de cette technique.

(cliquez à nouveau sur l'icône pour masquer la vidéo)
La vidéo ne s'affiche pas ? Essayez ce lien

Auteurs:
Diane Mege1,2, Laurence Panicot-Dubois1, Mehdi Ouaissi2, Stéphane Robert1, Igor Sielezneff1,2, Bernard Sastre2, Françoise Dignat-George1,3, Christophe Dubois1
1 Aix Marseille Université, INSERM UMR-S1076, VRCM, 27
2 Service de Chirurgie Digestive, Pôle Daccord, CHU La Timone,
3 Laboratoire d’Hématologie, CHU Conception,

Résumé :
Le cancer colorectal (CCR) est fréquent, mais cependant moins grave que le cancer du pancréas (CP). Ces cancers sont associés à un risque thrombo-embolique, d’autant plus important pour le CP. Cette activité procoagulante associée aux cancers serait liée aux microparticules circulantes (MPs). Les MPs, vésicules cellulaires, ont un rôle démontré dans le cancer, que ce soit dans sa progression ou son activité procoagulante. Peu de données concernent la caractérisation des MPs associées au CCR ou au CP.
L’objectif de ce travail était donc de caractériser les MPs circulantes associées au CCR et au CP, par rapport à des pathologies bénignes et des témoins sains, afin de proposer une signature « microparticulaire » du ou des cancer(s).

Méthodes Un recueil prospectif monocentrique de prélèvements sanguins de malades ayant eu une résection colorectale ou pancréatique, pour cancer ou pathologies bénignes était réalisé. Des témoins sains non opérés étaient également inclus. Les MPs étaient analysées par cytométrie en flux.
Résultats 174 sujets étaient inclus: 85 CCR, 36 CP, 15 pathologies colorectales bénignes, 18 pathologies pancréatiques bénignes et 20 témoins. Une signature des MPs était établie pour chaque groupe, avec notamment une augmentation des MPs procoagulantes dans le CP par rapport aux autres groupes. Cette signature semblait spécifique, car elle se rapprochait de celle des témoins en cas de rémission d’un CCR.
Conclusion CCR et CP sont associés à une signature microparticulaire spécifique. La standardisation du dosage de MPs permettra d’utiliser cette signature microparticulaire comme un test pronostique ou diagnostique.