Séances ordinaires

Pour assurer un prélèvement hépatique avec un maximum de sécurité chez les donneurs, l’hépatectomie a été réalisée dans un centre de chirurgie hépato-biliaire d’adultes. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats de 24 prélèvements (13 pères et 11 mères). La mortalité a été nulle. Trois donneurs (12%) ont présenté une complication : un hémopéritoine, une ascite chyleuse et une fuite biliaire. Un seul donneur a eu une hétéro-transfusion et 12 (50%) ont eu une auto-transfusion. La durée moyenne d’hospitalisation des donneurs a été de 8±2 jours. Le taux de survie des enfants est de 92% avec un recul de 1 à 34 mois. Ces résultats nous incitent à poursuivre cette approche thérapeutique .

De janvier 1990 à décembre 1997, une hépatectomie a été réalisée chez 747 adultes. Nous avons étudié l'influence de 10 variables préopératoires sur la mortalité et la morbidité hospitalières. Ces variables incluaient l'existence d'une hépatopathie sous-jacente (fibrose, stéatose majeure et cholestase), l'étendue de l'exérèse (>3 segments chez 45%), l'indication (cancer chez 63%) et un geste digestif associé extrahépatique (chez 13%). La mortalité opératoire a été de 26% (n=4) parmi les 15 malades opérés en urgence. Elle a été de 3,6% (n=26) chez les malades ayant eu une résection élective.Cette mortalité était de 8,5% (n=21) parmi les 250 malades ayant une hépatopathie chronique sous jacente, alors qu'elle n'a été que de 1% (n=5) parmi les 484 malades ayant un foie normal. Dans le sous groupe des malades qui avaient un foie normal, la mortalité a été de 0% chez ceux qui ont été opérés d'une lésion bénigne et/ou d'une résection mineure pour un cancer (n=344). La morbidité était augmentée par l'existence d'un geste digestif associé extra hépatique. Chez les malades sans hépatopathie chronique, une exérèse hépatique est un geste sûr. Ces bons résultats : (a) justifient l'extension des indications des résections hépatiques sur foie sain; (b) nécessitent l'inclusion de nouveaux critères d'évaluation (coût, réhabilitation) pour apprécier le bénéfice de certains progrès techniques (coelioscopie, embolisation portale).

La résection veineuse, au cours des DPC pour adénocarcinome pancréatique envahissant l’axe mésentérico-porte, est réalisable mais d’intérêt discuté. Nous avons comparé 20 malades ayant eu de 1991 à 1998 une DPC avec résection veineuse décidée en peropératoire en cas d’envahissement veineux macroscopique, à 20 malades ayant eu une DPC sans résection veineuse au cours de la même période et appariés sur l’envahissement ganglionnaire. La mortalité opératoire était nulle dans les deux groupes. Sur les 20 envahissements veineux macroscopiques, 12 (60%) étaient confirmés en histologie. Dans le groupe résection veineuse, la tumeur était significativement plus volumineuse ; la durée opératoire, le taux de réintervention et la durée d’hospitalisation étaient non significativement plus élevés que dans le groupe sans résection veineuse. La survie actuarielle à 3 ans était de 24 % dans les 2 groupes. Ces résultats suggèrent que la résection veineuse semble augmenter la morbidité des DPC mais permet une survie à distance comparable à celle des malades ayant eu une DPC sans résection veineuse.

Les progrès des techniques chirurgicales ont réduit le risque opératoire et les malades opérés de lésions malignes du foie ont une amélioration de leur survie. Ces résultats contribuent à augmenter les indications de résection hépatique dont il convient d’évaluer le risque. Ce risque dépend : (a) du terrain incluant l’âge et les fonctions rénale et cardio-respiratoire; (b) de la fonction hépatique qui doit être appréciée sur des arguments dynamiques ; (c) de la nature du parenchyme hépatique non tumoral avec une graduation des facteurs de surcharge, de fibrose et d’inflammation et (d) de l’extension et de la localisation de l’exérèse parenchymateuse. La prévention de ces risques doit conduire à limiter le nombre de résections pour lésions bénignes ; à développer les abords coelioscopiques ; à augmenter le volume du futur foie restant en utilisant les techniques d’obstruction vasculaire ; à réduire les pertes sanguines et à assurer le meilleur fonctionnement du futur foie restant avec un excellent drainage veineux.