Séances ordinaires

Pour assurer un prélèvement hépatique avec un maximum de sécurité chez les donneurs, l’hépatectomie a été réalisée dans un centre de chirurgie hépato-biliaire d’adultes. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats de 24 prélèvements (13 pères et 11 mères). La mortalité a été nulle. Trois donneurs (12%) ont présenté une complication : un hémopéritoine, une ascite chyleuse et une fuite biliaire. Un seul donneur a eu une hétéro-transfusion et 12 (50%) ont eu une auto-transfusion. La durée moyenne d’hospitalisation des donneurs a été de 8±2 jours. Le taux de survie des enfants est de 92% avec un recul de 1 à 34 mois. Ces résultats nous incitent à poursuivre cette approche thérapeutique .

De janvier 1990 à décembre 1997, une hépatectomie a été réalisée chez 747 adultes. Nous avons étudié l'influence de 10 variables préopératoires sur la mortalité et la morbidité hospitalières. Ces variables incluaient l'existence d'une hépatopathie sous-jacente (fibrose, stéatose majeure et cholestase), l'étendue de l'exérèse (>3 segments chez 45%), l'indication (cancer chez 63%) et un geste digestif associé extrahépatique (chez 13%). La mortalité opératoire a été de 26% (n=4) parmi les 15 malades opérés en urgence. Elle a été de 3,6% (n=26) chez les malades ayant eu une résection élective.Cette mortalité était de 8,5% (n=21) parmi les 250 malades ayant une hépatopathie chronique sous jacente, alors qu'elle n'a été que de 1% (n=5) parmi les 484 malades ayant un foie normal. Dans le sous groupe des malades qui avaient un foie normal, la mortalité a été de 0% chez ceux qui ont été opérés d'une lésion bénigne et/ou d'une résection mineure pour un cancer (n=344). La morbidité était augmentée par l'existence d'un geste digestif associé extra hépatique. Chez les malades sans hépatopathie chronique, une exérèse hépatique est un geste sûr. Ces bons résultats : (a) justifient l'extension des indications des résections hépatiques sur foie sain; (b) nécessitent l'inclusion de nouveaux critères d'évaluation (coût, réhabilitation) pour apprécier le bénéfice de certains progrès techniques (coelioscopie, embolisation portale).

Une hépatectomie peut être réalisée sous cœlioscopie en utilisant la même technique qu’à ventre ouvert. L’utilisation du pneumopéritoine ne majore pas le risque d’embolie gazeuse, ne compromet pas le clampage du pédicule hépatique et réduit l’importance du saignement peropératoire. Outre la réduction de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation, le principal intérêt de cette voie d’abord semble être de permettre la réalisation d’une exérèse hépatique chez certains patients ayant une cirrhose décompensée.

La résection veineuse, au cours des DPC pour adénocarcinome pancréatique envahissant l’axe mésentérico-porte, est réalisable mais d’intérêt discuté. Nous avons comparé 20 malades ayant eu de 1991 à 1998 une DPC avec résection veineuse décidée en peropératoire en cas d’envahissement veineux macroscopique, à 20 malades ayant eu une DPC sans résection veineuse au cours de la même période et appariés sur l’envahissement ganglionnaire. La mortalité opératoire était nulle dans les deux groupes. Sur les 20 envahissements veineux macroscopiques, 12 (60%) étaient confirmés en histologie. Dans le groupe résection veineuse, la tumeur était significativement plus volumineuse ; la durée opératoire, le taux de réintervention et la durée d’hospitalisation étaient non significativement plus élevés que dans le groupe sans résection veineuse. La survie actuarielle à 3 ans était de 24 % dans les 2 groupes. Ces résultats suggèrent que la résection veineuse semble augmenter la morbidité des DPC mais permet une survie à distance comparable à celle des malades ayant eu une DPC sans résection veineuse.

Les complications "classiques" après une hépatectomie sont : - les complications peropératoires, dont les principales sont l'hémorragie et l'embolie gazeuse, - les complications de la tranche de section (fuite biliaire ou hémorragie secondaire) dont la fréquence est comprise entre 5 et 10 %, - l'insuffisance hépatocellulaire, corrélée à l'existence d'une hépatopathie chronique et à l'étendue de l'exérèse. Les premières sont évitées par les techniques de clampage et le contrôle du remplissage vasculaire et des pressions de ventilation. Le risque d'insuffisance hépatocellulaire est réduit en sélectionnant les patients n'ayant ni insuffisance hépatocellulaire ni hépatopathie aiguë, en préparant les hépatectomies majeures par une embolisation portale controlatérale et en évitant toute mobilisation excessive du parenchyme résiduel. L'épreuve d'étanchéité ne semble pas réduire l'incidence des fistules biliaires postopératoires. A coté de ces complications classiques, existent d'autres complications, moins graves ou moins fréquentes, en particulier pulmonaires, digestives, rénales ou volémiques. Les facteurs de risque de ces complications commencent à être identifiés mais il n'existe pas encore de moyens validés de les prévenir.

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La pratique des hépatectomies, classées parmi les interventions chirurgicales spécialisées et à haut risque, a été principalement rapportée à partir de l’expérience de centres experts. Les données nationales, qui seules permettraient d’avoir une évaluation objective des pratiques et des besoins sont pratiquement inexistantes.
L’analyse nationale des bases PMSI pour la période 2007-2012 montre que : (i) l’incidence des hépatectomies est actuellement de 14/100.000 habitants adultes (environ 7500/an) et progresse de 2%/an, (ii) l’offre, est très variable d’une région à l’autre (quotient de 4,5) mais les transferts de patients d’une région à l’autre permettent dans une certaine mesure de lisser l’accès aux soins (quotient de 2,2), (iii) ces hépatectomies sont réalisées dans plus de 500 hôpitaux, dont près des ¾ pratiquent moins de 10 hépatectomies/an, (iv) la mortalité à 90 jours est de 5,8%, corrélée de façon indépendante au type de structure et au volume annuel d’hépatectomie, (v) l’utilisation de la laparoscopie pour la pratique des hépatectomies n’a pas atteint le seuil des 20% définissant l’adoption d’une technique, ni au niveau des actes réalisés, ni au niveau des structures en réalisant.
Ces résultats incitent : (i) à encourager la création de filières de soin, (ii) à adapter la formation des futurs chirurgiens, (iii) au développement d’observatoires permettant une plus grande transparence des résultats, (iv) et à identifier les soutiens permettant de les rendre effectifs.

Discussant : René ADAM (Paris)