Séances ordinaires

L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrite comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Cette technique qualifiée de mutilante par ses détracteurs est en fait une technique extrêmement physiologique qui revient à recalibrer la taille de l'estomac du patient obèse morbide hyperphage pour qu'il mange moins. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par:
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à moyen terme (55 à 70% de perte d'excès de poids),
- une action métabolique majeure (60 à 85% de rémission du diabète de type 2)
- une qualité de vie amélioré de façon significative,
-un taux extrêmement faible de complication grave à long terme ( très rares cas de fistule gastrique tardive et RGO sévère)
-une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac;
-l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum;
-l'absence de contrôle itératifs pour calibrer l'estomac;
Les désavantages de cette procédure sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est, cependant, préoccupante en raison du risque de fistule sur la ligne d’agrafage souvent très long et difficile à gérer (0 à 5% des cas). Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse. Le taux de mortalité est varie de 0,1 à 0,3% dans les séries récentes.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération depuis sa validation en France et dans le monde. Plus de 5000 procédures ont été réalisées en 2009 en France (29000 procédures bariatriques) (données PMSI) Les prévisions pour 2010 sont d'environ 8000 cas et 10000 cas pour 2011 ce qui positionnerait la gastrectomie longitudinale comme première procédure bariatrique (devant l'anneau et la Gastric Bypass) Ce phénomène est d'ailleurs retrouvé au niveau international puisque depuis 2009, la gastrectomie longitudinale est la première procédure en Israël. Aux USA, bien que le Gastric Bypass soit toujours considéré comme le "gold standard", elle progresse chaque année malgré l'avènement tardif des anneaux de gastroplastie dans ce pays.
En conclusion, malgré le manque de données à très long terme, la gastrectomie longitudinale est bien la technique bariatrique du présent et probablement de l'avenir en attendant que les actions de prévention mises places aient un impact important sur cette maladie grave et chronique qu'est l'obésité morbide.
Intervenant : Philippe Marre (Paris)

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L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrites comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par :
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à long terme (46 à 70 % de perte d'excès de poids) ;
- une action métabolique majeure (46 à 65 % de rémission du diabète de type 2 à long terme) ;
- une qualité de vie améliorée de façon significative ;
- un taux faible de complication grave à long terme représenté par de très rares cas de fistule gastrique tardive et de RGO (reflux gastro œsophagien) sévère nécessitant une conversion en Gastric Bypass ;
- une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass ;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac ;
- l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum ;
- l'absence de contrôles itératifs pour calibrer l'estomac.
Les désavantages de cette opération sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est surtout constituée par l’apparition de fistule sur la ligne d’agrafage gastrique (0 à 5 % des cas), dont la cicatrisation peut être longue. Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse et l’utilisation de renforcements des chargeurs d’agrafages. Le taux de mortalité varie de 0,1 à 0,3 % dans les séries les plus récentes. Le RGO est la principale complication à long terme (15 à 35 %), pouvant nécessiter un traitement par IPP quotidien ainsi qu’un contrôle endoscopique régulier.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération dans le monde. Plus de 24500 procédures ont été réalisées en 2013 en France (440 000 opérations bariatriques) (données PMSI)
En conclusion, la gastrectomie longitudinale est à l’heure actuelle la technique de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France et dans de nombreux pays, notamment aux USA, en raison d’un rapport bénéfice/risque très intéressant.

Sleeve Gastrectomy: Indications and Results

Laparoscopic technics development and obesity incidence joined to drugs inefficiency explains a huge augmentation of surgical procedures performed the last twenty years. Banding, then Masson, then by pass round turns developed. The literature review learns that more efficient a technique is, more morbidity and mortality grow. The sleeve gastrectomy is vertical two third part gastrectomy. This technique adds restrictive and hormonal action (lowering Ghrelin blood concentration and elevation of GLP1 and PYY). HAS (Haute Autorité de Santé) validated this technique as a standalone technique in 2008. Gastric resection is performed with staplers which resect major part of fundus and antrum. The essential advantages of sleeve gastrectomy are numerous: Weight loss long term efficiency (46 to 70 % of excess weight loss), huge metabolic act (45 to 65 % DT2 long term remission), quality of life augmented, low incidence of severe complications represented by very rare late gastric fistulas and gastro esophageal reflux needing by-pass conversion, less technical complexity than by-pass. No foreign body in contact with gastric pouch, no internal gastro-intestinal derivation, so no difficulty to access to duodenum, no need to repeated gastric control for gastric calibration are pointed.
Disadvantages of this intervention are less numerous. Post-operative morbidity is constituted by fistula occurrence on staple line (0 to 5 %), which healing can be long. Gastric stenosis and gastric blooding are rare and can be prevented by rigorous surgical technique and staple line reinforcement. Mortality rate is between 0.1 % and 0.3% in more recent data. Gastro esophageal reflux is the more frequent long time complication (15 to 35 %) and can need a PPI daily treatment and regular endoscopic control.
All these factors explain the quick expansion of this intervention across the world. More than 24 500 procedures were performed in France during 2013. (440 000 bariatric procedures) (PMSI’s data).
In conclusion, the very interesting risk/benefit balance explains that nowadays sleeve gastrectomy is the more frequently performed procedure in France and in numerous countries, including USA.

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