Séances ordinaires

Background : les auteurs présentent les résultats de leur expérience très spécifique sur 15 ans ; de juillet 1995 à décembre2010, 2532 procédures de gastroplasties ont été réalisées avec la technique de l’anneau gastrique ajustable. Les patients ont été opérés par la même équipe chirurgicale, préparés et suivis par la même équipe pluridisciplinaire dans le même centre hospitalier.
Méthode :
-le suivi a été informatisé, les data des patients inclus au moment de la première consultation post-opératoire, c'est-à-dire à 1 mois. Les 2482 patients représentent 99 % des patients opérés. Chaque patient à une consultation post-opératoire à un mois puis tous les deux mois la première année, et deux fois par an les années suivantes. À chaque consultation un TOGD est demandé systématiquement. Les consultations chirurgicales incluent un suivi diététique et comportemental (deux consultations minimum par an). Les patients non réguliers dans leur suivi ou perdus de vue posent un réel problème ; 99,9 % des patients sont vus à un mois,88 % après un an,68 % après deux ans,60 % les troisième et quatrième année,58 % de la cinquième année à la quinzième année. Malgré un rappel téléphonique régulier et presque systématique en cas de perdu de vue, le taux de suivi reste faible.
Résultats
-la série présentée de 2582 patients comporte 2143 femmes soit 83 %, 389 hommes soient 17 %. L'âge moyen est de 39,1 an avec des extrêmes allant de 16 à 68 ans, le BMI moyen de 44,53 kg/m² avec des extrêmes allant de 36 kg par mètres carrés à 78 kg/m², le poids moyen de 115,92 kg ((51-230), l'excès de poids moyen de 46,77 kg (38-250). Cette activité a généré 22 419 consultations réglées de suivi post-opératoire, 6100 consultations réglées près opératoires soient un total de 28 519 consultations réglées. À cela il faut ajouter le nombre des consultations non répertoriées et non planifiées. Le nombre total de procédures est de 3268 en 15 ans, ce nombre incluant les opérations initiales et les ré-interventions (complications et conversions en une autre procédure).
-la perte de poids est de 30 % de l'excès de poids à six mois,50,4 % à 12 mois,50,55 % à 24 mois,43 % à 36 mois,45,30 % à 48 mois,42,94 % à 60 mois,46,03 % à 72 mois,40,47 % à 84 mois,46 et le 48 % à 96 mois et se stabilise à 45 % jusqu'à 15 ans. Ces résultats doivent être interprètés avec précaution car le nombre des patients diminue avec le temps et peut devenir peu significatif. Le type de prothèse n'influence pas la perte de poids.
-les complications : 0 conversion (5 laparotomies de principe ou du fait des antécédents des patients), trois hémorragies sur trocarts qui ont nécessité une ré-opération par voie coelioscopique, une perforation gastrique en rapport avec l'utilisation du robot ESOP, deux infections et obligeant à l'ablation de l'anneau, un décès par embolie pulmonaire à domicile et un décès au deuxième jour post-opératoire causée par une nécrose gastrique vérifiée, la mortalité reste faible, voir nulle (<0,1%).
-le slippage ou dilatation est survenue dans 310 cas pour 2532 patients soit un taux de 12,26 %, avec 220 cas pour 1088 procédures périgastriques soit 20,2 %, et 62 cas pour 1444 procédures pars-flacida soient un taux de 4,3 %. Le temps moyen de survenue de cette complication est de 22,9 mois en post-opératoire avec des extrême allant de 1 jour à sept ans. Elle est en rapport avec le type de technique utilisée, plus qu'avec le type de prothèse.
50 patients, non inclus dans cette étude, ayant bénéficié d’une gastroplastie sans fixation d’anneau ont présenté 5 slippages aigus et précoces, la technique ayant alors été abandonnée.
-la migration intragastrique, 37 cas pour 2532 patients soient 1,46 % survient en moyenne après 38,3 mois avec des extrêmes allant de 11 mois à 113 mois.
-l'ablation de l'anneau a été justifiée pour changement de prothèses dans le 29 cas soit 1,3 %, implicitement demandé par le patient dans 89 cas (4 %) sans aucune nouvelle procédure, et nécessité par la conversion en Gastric Bypass dans 189 cas soit 7,5 %, en sleeve gastrectomie dans 20 cas, soit moins de 1%, après reprise de poids.
-327 patients n’ont plus leur anneau, soit 12,9%.
-les complications en rapport avec le boîtier et la tubulure, 431 cas soit 18,6% sont aujourd’hui exceptionnelles, moins de 0,5%.
Commentaires
-les patients obèses ne sont pas compliants, trop de patients n'ont pas de suivi correct, il éxiste trop de perdus de vu et surtout un très grand « nomadisme médical »
-l'obésité est une maladie du long terme. Il est nécessaire de garder un système en place aussi longtemps que possible pour contrôler cette obésité. La Gastroplastie par anneau ajustable reste une technique efficace s'il est bien indiquée (définition de critères de prédictibilité de la réussite).
-la perte probable a annoncé aux patients et de 50 % de l'excès de poids pour lui permettre de quitter le champ de l'obésité morbide. Dans le cas contraire il est mieux de proposer une autre technique (BMI > 50) ou de considérer le gastrique banding comme la première étape d'un traitement chirurgical séquentiel au même titre que la sleeve gastrectomie.
-la technique pars-flacida est le « Gold standard », le type de prothèses n'influence pas la survenue de complications.
-la migration intragastrique reste exceptionnelle
Conclusion : le taux de complications à considérer est le taux de complication de la technique pars flaccida (6%) n'incluant pas les complications du site aujourd'hui résolues, avec un taux de mortalité de 0,09 % ; la Gastroplastie par anneau ajustable reste donc une procédure satisfaisante, bon compromis bénéfice /risque. C’est surtout, la seule technique entièrement réversible
Intervenant : Jérôme Dargent (Lyon)

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La sleeve gastrectomie (en France, 13400 cas en 2011, plus de 15000 en 2013), plus que le Gastric Bypass, génère une complication majeure, la fistule gastrique, un consensus semble admis par les gastroentérologues interventionnels. Cette complication, taux de 3 à 5% pour les sleeves, moins de 1% pour les GBP, est redoutable
La physiopathologie : fragilité tissulaire, vascularisation précaire, imperfections techniques et distension endoluminale à la reprise alimentaire
Les signes d’appel : tachycardie, tachypnée, douleur scapulaire, dorsale, et hyperthermie. Diagnostic : TOGD et Scann
Une prise en charge chirurgicale ou laparoscopique précoce s’impose associée à une prise en charge endoscopique précoce, toujours avant le 21° jour. Les paramètres : la taille de l’orifice fistuleux, inférieur ou supérieur à 10mm, présence ou non d’une sténose médio-gastrique. Les objectifs de sont 4 : ponter l’orifice, cicatrisation dirigée de la fistule, fermer l’orifice résiduel et calibrer une éventuelle sténose médio-gastrique.
Les différents outils à disposition sont fonction de l’objectif :
-ponter l’orifice primaire avec des prothèses de plus de 20cm de longueur et 24 mm de diamètre, laissées en place 4 à 6 semaines
-cicatrisation dirigée par une prothèse en double queue de cochon laissée en place 8 à 12 semaine.
-fermeture de l’orifice fistuleux par clips Ovesco de 10 mm en gueule de loup avec reprise alimentaire immédiate. Colles biologiques et Plugs discutable.
-calibrage de la sténose médio-gastrique ; dilatation pneumatique, calibrage par une prothèse complètement couverte, non TTS ou TTS, laissée en place 4 semaines.
Comment faire ? un arbre décisionnel basé sur 35 cas et la littérature

Commentateur : Jean-Luc BOUILLOT (Paris)