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La chirurgie hépatique par laparoscopie s'est révélée pleine de promesses dans le diagnostic d'abord, en apportant grâce à l'échographie per-opératoire un complément à l'imagerie conventionnelle, dans le traitement ensuite, en permettant de réaliser par abord minimal les procédures de drainage ou d'exérèse habituellement réalisées en chirurgie conventionnelle. Une première série de trente patients opérés sans mortalité avec une faible morbidité, a établi la faisabilité du procédé et démontré que la chirurgie hépatique sous laparoscopie est une thérapeutique sûre et efficace à condition de respecter les impératifs techniques liés à l'équipement du plateau opératoire, d'associer deux opérateurs expérimentés pour réaliser une chirurgie à quatre mains, et de se conformer aux indications de prudence pour aborder les lésions facilement accessibles dans les segments antérieurs et latéraux, véritables "segments laparoscopiques".
Complications biliaires de la transplantation hépatique.
L’incidence des complications biliaires (sur 300 transplantations hépatiques) a été d’environ 10 %. Il s’agissait d’une sténose dans 15 cas, d’une fistule post-opératoire dans 10 cas, d’une fistule après ablation du drain de Kehr dans 5 cas, d’une lithiase dans 3 cas. Le traitement chirurgical par anastomose hépatico-jéjunale réalisé chez 17 malades a été efficace et a donné de bons résultats à long terme.
Complications biliaires de la transplantation hépatique.
L’incidence des complications biliaires (sur 300 transplantations hépatiques) a été d’environ 10 %. Il s’agissait d’une sténose dans 15 cas, d’une fistule post-opératoire dans 10 cas, d’une fistule après ablation du drain de Kehr dans 5 cas, d’une lithiase dans 3 cas. Le traitement chirurgical par anastomose hépatico-jéjunale réalisé chez 17 malades a été efficace et a donné de bons résultats à long terme.
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Réunir des représentants des spécialités impliquées dans le suivi du patient obèse après chirurgie, de manière à faire le point sur la réalité de l’application des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge post-opératoire à long terme de l’obésité, en reprenant les recommandations faites en 2009 par la HAS.
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La chirurgie bariatrique connaît un véritable essor en France, le nombre d’interventions ayant triplé depuis 2006. Cependant, cette activité demeure dispersée dans un nombre important de centres, qui pratiquent peu d’interventions par an, et dont les données sont parfois peu disponibles. Nous avons analysé les données du PMSI de 2007 à 2012 et les données fournies par la CNAM en 2013. Les indications opératoires ont été réactualisées par la Haute Autorité de Santé en 2009. Les patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m⊃ ou à 35 kg/m⊃ avec des comorbidités associées, après prise en charge médicale bien conduite, sont éligibles à la chirurgie bariatrique. La répartition des IMC des patients opérés ainsi que de leurs comorbidités varie peu en fonction du temps ; ainsi 70 % des patients pris en charge en 2013 avaient un IMC supérieur à 40 kg/m⊃, 26 % présentaient une hypertension artérielle, 11 % un diabète de type 2 et 10 % une comorbidité respiratoire. Le nombre d’intervention a triplé en huit ans, avec une augmentation majeure des Sleeve Gastrectomies, celles-ci représentant 56 % des opérations réalisées en 2013. Cette activité se trouve toutefois dispersée dans un nombre important de centres, 433 établissements pratiquant des interventions de chirurgie bariatrique, parmi lesquels un tiers réalise moins de 30 interventions par an. La mortalité globale après chirurgie bariatrique a diminué de 2006 à 2013, le nombre de décès étant divisé par trois. Cette baisse a affecté la mortalité précoce à 90 jours avec un taux de 0.19 %, mais aussi la mortalité à trois ans, avec un taux de 0.69 %. Les facteurs de risque de mortalité identifiés ont été l’âge, le sexe, l’existence de comorbidités comme l’hypertension artérielle et le diabète, un IMC supérieur à 50, la réalisation d’un gastric bypass ou d’une sleeve gastrectomy, la voie d’abord (ouverte) et le faible nombre d’interventions réalisées dans le centre (moins de 25 par an). La chirurgie bariatrique connaît un essor considérable en France, l’activité ayant triplé en sept ans, avec une mortalité faible, en constante diminution. Ces interventions sont toutefois réalisées dans de nombreux centres, un tiers effectuant moins de 30 opérations par an.
Bariatric Surgery in France : Actual State
Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006, realized in numerous centers. Majority of them are small and data are often unavailable. We analyzed PMSI data (from 2007 to 2012) and CNAM data delivered in 2013. The HAS reviewed indications for bariatric surgery in 2009. Patients presenting with BMI higher than 40 kg/m² or higher than 35 kg/m² with associated comorbidities can be operated after an adequate medical management. Little variations exist in BMI and comorbidities repartition during this period. Thus, in patients who underwent bariatric surgery in 2013, 70% had BMI higher than 40 kg/m², 26% presented with an arterial hypertension, 11% with type 2 diabetes mellitus, and 10% with a respiratory comorbidity. Total number of interventions increased threefold between 2006 and 2013, specifically Sleeve Gastrectomies, which represented 56% of bariatric surgery activity in 2013. In 2013, 433 centers performed bariatric surgery. Among them, a third realized less than 30 operations per year. Global mortality after bariatric surgery decreased between 2006 and 2013. Mortality rate was divided by three during this period. Early mortality rate was 0.19%. Three years mortality was 0.69%. Mortality risk factors have been identified: age, sex, associated comorbidities (arterial hypertension, diabetes mellitus), BMI higher than 50 kg/m², performing Gastric ByPass or Sleeve Gastrectomy (compared with adjustable gastric banding), open surgery and performing few interventions (less than 25 per year). Bariatric surgery is increasing in France, with a threefold augmentation of interventions since 2006 and a decreased mortality. This activity is performed in numerous centers, a third of them performing less than 30 interventions per year.
La prise en charge de l'obésité repose sur le médecin nutritionniste
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Les lésions hépatiques associées au surpoids sont fréquentes et graves. Lorsqu’il s’agit d’une simple stéatose, le pronostic est en général bon. Lorsque la stéatose s’associe à une inflammation lobulaire, avec fibrose sinusoïdale et corps de Mallory, il s’agit d’une stéatohépatite non alcoolique (Non Alcoholic Stéato-Hepatitis ou NASH) et le pronostic est plus sévère. En effet, la progression vers une fibrose septale s’observe dans 50% des cas, la progression vers une cirrhose dans 25% des cas, avec un décès de cause hépatique dans 10% des cas. La survenue d’un carcinome hépato-cellulaire au cours de ces cirrhoses liées au surpoids surviendrait avec la même incidence qu’au cours des cirrhoses d’autres causes. D’autres études suggèrent que la stéatohépatite est une cause importante de cirrhose cryptogénétique puisque près des deux tiers des patients atteints de cirrhose cryptogénétique ont un diabète ou une obésité. Lorsque la cirrhose est constituée, les signes de stéatohépatite semblent s’atténuer ou même disparaître, ce qui explique que cette étiologie puisse être difficile à prouver ou a reconnaître. La stéatohépatite non alcoolique émerge comme une maladie du foie conduisant à la transplantation. Après transplantation, des récidives ont été observées. Différents facteurs peuvent favoriser cette récidive, en particulier la persistance d’une hyperlipidémie ou d’un diabète, une prise de poids et le traitement corticoïde qui est en lui-même responsable d’une stéatose. La chirurgie bariatrique améliore les lésions hépatiques associées à l’obésité (stéatose, stéatohépatite, fibrose et même cirrhose). Cette amélioration semble liée à l’amélioration du syndrome métabolique et de l’insulinorésistance lors de la perte du poids.
La chirurgie de l’obésité s’est considérablement développée en France : le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique a atteint 50 000 en 2015, et a été multiplié par 4 en une dizaine d’années. Parallèlement, le nombre de centres pratiquant la chirurgie de l’obésité a augmenté, atteignant presque 500. Parallèlement, le type d’intervention s’est modifié : la sleeve gastrectomie est devenue l’intervention de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en France depuis 2011, atteignant 60,7% des interventions en 2014 tandis que l’anneau gastrique ne représente plus que 9,3% des interventions. Le court-circuit gastrique représente 29,8% des interventions. Les raisons pouvant expliquer l’augmentation des interventions de chirurgie bariatrique sont multiples : -Tout d’abord, cette chirurgie représente le seul traitement efficace de l’obésité morbide et des complications métaboliques qui lui sont associées, les traitements médicaux sont très peu efficaces. -De plus, la prévalence de l’obésité de type 3 a été multipliée par 4 en 15 ans, selon l’enquête Obépi. -La mortalité de la chirurgie a diminué, du fait de l’introduction de la coelioscopie et de la création de centres d’excellence. En France, la mortalité post-opératoire à 3 mois est d’environ 1 pour 1000. -L’amélioration, après chirurgie, des complications métaboliques et de la surmortalité liées à l’obésité est maintenant bien démontrée. -Les actes de chirurgie bariatrique sont pris en charge par l’Assurance Maladie, à condition que les critères définis par la HAS soient respectés. La Soffcomm a mis en place un nouveau registre identifiant tous les actes de chirurgie de l’obésité en France. Le registre est exigible pour être labellisé et permettra de connaître le taux de complications des interventions pratiquées. Il correspond à la volonté de la Soffcomm d’améliorer la qualité et la sécurité des actes de chirurgie bariatrique. Ce registre peut permettre d’évaluer les risques opératoires, d’optimiser le suivi. Il peut également servir de support à des projets de recherche clinique. Ce registre simple, exhaustif, obligatoire pour les centres labellisés, valide une activité du processus d’accréditation des chirurgiens digestifs.
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