Séances ordinaires

La chirurgie hépatique par laparoscopie s'est révélée pleine de promesses dans le diagnostic d'abord, en apportant grâce à l'échographie per-opératoire un complément à l'imagerie conventionnelle, dans le traitement ensuite, en permettant de réaliser par abord minimal les procédures de drainage ou d'exérèse habituellement réalisées en chirurgie conventionnelle. Une première série de trente patients opérés sans mortalité avec une faible morbidité, a établi la faisabilité du procédé et démontré que la chirurgie hépatique sous laparoscopie est une thérapeutique sûre et efficace à condition de respecter les impératifs techniques liés à l'équipement du plateau opératoire, d'associer deux opérateurs expérimentés pour réaliser une chirurgie à quatre mains, et de se conformer aux indications de prudence pour aborder les lésions facilement accessibles dans les segments antérieurs et latéraux, véritables "segments laparoscopiques".

Evolution des techniques et des concepts : L’apparition de la voie endovasculaire qui pour les veines utilise l’énergie thermique du laser ou de la radiofréquence pour la destruction de la veine saphène (VS) 1,2, a remis en cause le dogme de la crossectomie. Cette remise en cause est confortée par des travaux sur l’hémodynamique qui grâce aux progrès des explorations ultra-soniques 3-6, vont dans le sens d’un développement « ascendant » ou « multifocal » de l’IVS à partir du réseau veineux superficiel vers les VS par effet aspiratif, à l’inverse du concept descendant traditionnel. Ainsi, une approche chirurgicale mini-invasive sous anesthésie locale est apparue, centrée sur le traitement du réservoir variqueux superficiel (par phlébectomie) et non l’ablation de la VS, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la VS et une diminution de son diamètre7.
Dans le même temps, la sclérothérapie a été bouleversée par l’utilisation de mousse, accroissant considérablement son efficacité sur les veines de gros calibre et la rendant concurrentielle face aux techniques chirurgicales traditionnelles et endoveineuses8,9.
Conséquences de ces évolutions : Ainsi, pour les chirurgiens l’apprentissage des innovations du traitement de l’IVS porte non seulement sur l’acquisition de nouvelles techniques (assez simple puisqu’elle fait appel aux principes de l’endovasculaire et de la chirurgie mini-invasive déjà bien connus), mais aussi et surtout sur de nouvelles connaissances physiopathologiques et sur la maîtrise de l’exploration écho-Doppler.
Le traitement de l’IVS a gagné en complexité dans son exploration, dans ses indications et dans l’éventail des armes thérapeutiques disponibles, en opposition totale avec l’indication et le traitement univoque par crossectomie-stripping. Le traitement de l’IVS devient donc un cas particulier pour chaque patient, en fonction de son équation clinique et hémodynamique, équation qui doit être évaluée par le chirurgien grâce à sa connaissance de la physiopathologie et à la réalisation de l’exploration écho-Doppler. Cette évaluation débouchera sur un traitement à la carte, utilisant parfois différentes armes thérapeutiques.
Il s’agit d’un tournant majeur pour les chirurgiens, qui s’ils ne font pas cet effort d’apprentissage de la physiopathologique et de l’exploration écho-Doppler pourraient bien ne plus être les praticiens traitant l’IVS, alors qu’ils devraient être les seuls à pouvoir proposer l’ensemble du panel thérapeutique, de la chirurgie mini-invasive à l’échosclerothérapie à la mousse.

Objectif : Décrire les changements survenus sur les concepts physiopathologiques de l’évolution de l’insuffisance veineuse superficielle, en étudiant tout particulièrement les bénéfices d’un traitement précoce du réticulum et du réservoir variqueux.
Résultats : Depuis de nombreuses années l’hypothèse d’évolution descendante de la maladie variqueuse s’appuie sur une insuffisance des valves terminales des veines saphènes ou des valves des veines perforantes.
Cette théorie a longtemps été prédominante mais elle est actuellement remise en cause par de nombreuses études scientifiques:
- études fonctionnelles montrant la présence de dilatations veineuses sous des valves continentes,
- études morphologiques montrant une diminution du rapport élastine/collagène ou une augmentation du tissu conjonctif dans le média.
- études biochimiques objectivant une diminution de l’activité protéolytique et une hypoxie pariétale.
Des études ont établi qu’en présence d’un reflux de la grande veine saphène (GVS), la valvule ostiale était souvent continente. D’autres études évoquent une progression du reflux veineux superficiel à partir des veines collatérales de la GVS.
Ces observations contredisent ainsi l’hypothèse traditionnelle du reflux se développant à partir de la jonction saphène de manière rétrograde et plaident pour une hypothèse très différente, celle d’une évolution de la maladie à partir des collatérales de la GVS, de façon ascendante ou multifocale. Ainsi, des approches chirurgicales mini-invasives sous anesthésie locale sont apparues, centrées sur le traitement du réservoir variqueux superficiel par phlébectomie, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la GVS et une diminution de son diamètre.
Conclusion : Le concept traditionnel physiopathologique descendant de la maladie variqueuse est fortement remis en question par de nombreuses études scientifiques suggérant une évolution ascendante ou multifocale de la maladie.
L’intérêt d’un traitement mini-invasif précoce est de permettre d’éviter l’extension du reflux aux stades débutants de la maladie ou d’améliorer l’intensité et le profil du reflux aux stades plus avancés.