Séances ordinaires

Résumé
La chirurgie hépatique par laparoscopie s'est révélée pleine de promesses dans le diagnostic d'abord, en apportant grâce à l'échographie per-opératoire un complément à l'imagerie conventionnelle, dans le traitement ensuite, en permettant de réaliser par abord minimal les procédures de drainage ou d'exérèse habituellement réalisées en chirurgie conventionnelle. Une première série de trente patients opérés sans mortalité avec une faible morbidité, a établi la faisabilité du procédé et démontré que la chirurgie hépatique sous laparoscopie est une thérapeutique sûre et efficace à condition de respecter les impératifs techniques liés à l'équipement du plateau opératoire, d'associer deux opérateurs expérimentés pour réaliser une chirurgie à quatre mains, et de se conformer aux indications de prudence pour aborder les lésions facilement accessibles dans les segments antérieurs et latéraux, véritables "segments laparoscopiques".

Résumé
Le traitement des cystocèles et de l'incontinence urinaire d'effort continue d'évoluer. Le but de ce travail était de mettre au point un procédé corrigeant à la fois la cystocèle et l'incontinence urinaire d'effort et d'en évaluer les résultats. Cent trente cystocèles ont été traitées par ce nouveau procédé. Une I.U.E était observée dans 84 cas (65 %). L'âge moyen des patientes était de 69,7 ans. La technique associe la création d'un tube à partir d'un lambeau vaginal ayant pour base le col vaginal et suspension percutanée sus-pubienne de ce tube. La correction anatomique de la cystocèle et de l'I.U.E. était de 95 % et de 89 % respectivement avec un suivi moyen de 36 mois. Une fistule vésico-vaginale et un abcès sus-pubien avaient compliqué la technique. La durée moyenne de l'hospitalisation était de 3,4 jours. La technique est simple, minimale invasive et applicable au traitement de toutes les cystocèles, quels que soit l'âge et l'activité sexuelle de la patiente. Les résultats sont très encourageants.

Résumé
La chirurgie des HPTP s'inscrit dans deux grands cadres : celui de la chirurgie de la loge thyroïdienne et celui de l'endocrinologie chirurgicale. Sa mise en ≈uvre nécessite une parfaite connaissance de l'anatomie et de l'embryologie des glandes parathyroïdes comme de la pathologie endocrine, des méthodes spécifiques de diagnostic et des procédés de localisation des glandes pathologiques. L'HPTP demeure une affection méconnue qui doit bénéficier d'un diagnostic et d'un traitement chirurgical précoces afin d'éviter les complications cliniques polyviscérales qui sont le propre des formes évoluées. La prise en charge actuelle comporte 4 temps-clés :- le diagnostic qui est affirmé par le dosage sanguin de la parathormone intacte ; -le diagnostic de localisation qui repose sur la scintigraphie MIBI ; - le diagnostic per-opératoire qui est le résultat de la confrontation des données macroscopiques (faites par le chirurgien) et des données microscopiques (faites par l'anatomopathologiste) ; - l'exérèse chirurgicale qui doit être adaptée à la forme anatomo-clinique rencontrée. La chirurgie des HPTP est pour celui qui la pratique d'une grande exigence; chirurgie minutieuse, elle nécessite une précision microchirurgicale. Des indications bien posées et des actes opératoires bien pensés assurent une réussite quasi-constante au prix d'une intervention "minimale-invasive"

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Les auteurs présentent leur expérience de 5 ans avec un suivi minimum de 1 an. Quarante patients ont bénéficié de cet abord. Au niveau thoracique, la thoracotomie permet la résection discale, en cas de hernie ou de libération de courbure scoliotique, suivie ou non d'arthrodèse inter corporéale. Au niveau thoraco-lombaire, une résection partielle de l'extrémité de la XI ème ou XII ème côte et des piliers diaphragmatiques favorise l'abord de la charnière thoraco-lombaire. Au niveau lombaire, l'utilisation d'un ballonnet gonflable dans l'espace rétro-péritonéal procure un jour très large. Les indications préférentielles sont l'apport osseux antérieur après ostéosynthèse postérieure pour fracture, l'abord direct des cals vicieux post-traumatiques ; les autres indications telle que la pathologie dégénérative sont encore en cours de réalisation. Les avantages de cette technique sont : le respect des masses musculaires, le bénéfice esthétique, le séjour plus court à l'hôpital. Ses indications devraient s'étendre progressivement mais un entraînement spécifique est nécessaire.

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L'endométriose ovarienne est une des pathologies gynécologiques les plus fréquentes (entre 2 et 15 % des femmes avant la ménopause). La localisation ovarienne, présente dans plus de 50 % des cas, revêt divers aspects : lésions superficielles mises en évidence en c≈lioscopie, lésions kystiques constituant l'endométriome ovarien. L'endométriome ovarien est diagnostiqué par l'échographie pelvienne avec des signes caractéristiques et en particulier un contenu du kyste donnant une répartition homogène des échos intra-kystiques. L'imagerie par résonance magnétique montre des zones hyper-intenses en T1 et T2 et plus ou moins hétérogènes en T2. La c≈lioscopie a un triple intérêt : diagnostique, thérapeutique et pronostique. La c≈|lioscopie opératoire occupe actuellement une position privilégiée car, après le diagnostic de l'endométriose, on peut détruire le tissu endométriosique, les adhérences et réséquer les lésions kystiques. Comparée à la chirurgie conventionnelle, elle est d'actualité puisqu'elle permet de réduire la durée du séjour hospitalier, de diminuer les douleurs post-opératoires et le risque adhérentiel.

Résumé
Lfiischémie colique symptomatique survient dans moins de 2 % des cas après le traitement chirurgical des lésions de lfiaorte abdominale. Le diagnostic peut être évident (selles sanglantes, péritonite). Il est plus souvent trompeur (selles précoces, défense du flanc gauche, anomalies biologiques). La colonoscopie est dans ces cas indispensable. En cas de nécrose colique, la résection colique est indispensable. Lorsque lfiischémie paraît limitée et réversible à lfiendoscopie, une surveillance endoscopique est proposée. Les causes de lfiischémie colique post-opératoire sont multi-factorielles et le traitement est avant tout préventif : stabilité tensionnelle, respect de la veine mésentérique inférieure, préservation de la vascularisation du côlon gauche. Lorsque lfiartère mésentérique inférieure est perméable, elle est réimplantée quand son index résiduel est inférieur à 0,40 (les mesures du signal Doppler sur la muqueuse colique et les arcades artérielles ou du PH colique sont peu utilisées). Lorsque lfiartère mésentérique inférieure est oblitérée, une sténose de lfiartère mésentérique supérieure doit être corrigée. La revascularisation des artères iliaques internes ne permet pas de prévenir une ischémie colique post-opératoire.

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Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer les indications et les résultats des résections oesophagiennes pratiquées pour endobrachyoesophage (EBO). De 1992 à 1997, 28 patients présentant un EBO prouvé histologiquement ont subi une résection : 27 hommes, 1 femme, âgés en moyenne de 65 ans. Durant la même période, 131 résections oesophagiennes ont été réalisées pour d'autres raisons et 6 patients avec un endobrachyoesophage ont bénéficié d'un montage anti-reflux. L'oesophagectomie a été réalisée par la technique de Santy-Lewis dans 15 cas, par oesophagectomie sans thoracotomie dans 9 cas et par voie thoracique gauche exclusive dans 4 cas. L'anatomie pathologique a montré qu'il s'agissait de 27 adénocarcinomes et d'une dysplasie sévère. Cinq patients avaient un EBO connu et, parmi ceux-ci, 3 étaient soumis à une surveillance endoscopique ; ces 3 patients ont présenté une dysplasie sévère et 2 tumeurs classées T1 alors que les 2 autres présentaient des tumeurs classées T3 N1. Les suites opératoires ont été marquées par 3 décès (mortalité 10 %), tous d'origine respiratoire. La survie actuarielle à 3 ans était de 48 %. Les résections oesophagiennes sont rarement indiquées pour EBO et, dans la majorité des cas, pour dégénérescence sous forme d'adénocarcinome invasif. Les résultats immédiats rejoignent ceux des résections oesophagiennes réalisées pour les indications habituelles. Les résultats à long terme peuvent être améliorés par une indication précoce d'oesophagectomie pour dysplasie de haut grade ou tumeur débutante. Ces diagnostics peuvent être posés à condition de soumettre les patients porteurs d'EBO à un programme de surveillance endoscopique.