Séances ordinaires

Le traitement des cystocèles et de l'incontinence urinaire d'effort continue d'évoluer. Le but de ce travail était de mettre au point un procédé corrigeant à la fois la cystocèle et l'incontinence urinaire d'effort et d'en évaluer les résultats. Cent trente cystocèles ont été traitées par ce nouveau procédé. Une I.U.E était observée dans 84 cas (65 %). L'âge moyen des patientes était de 69,7 ans. La technique associe la création d'un tube à partir d'un lambeau vaginal ayant pour base le col vaginal et suspension percutanée sus-pubienne de ce tube. La correction anatomique de la cystocèle et de l'I.U.E. était de 95 % et de 89 % respectivement avec un suivi moyen de 36 mois. Une fistule vésico-vaginale et un abcès sus-pubien avaient compliqué la technique. La durée moyenne de l'hospitalisation était de 3,4 jours. La technique est simple, minimale invasive et applicable au traitement de toutes les cystocèles, quels que soit l'âge et l'activité sexuelle de la patiente. Les résultats sont très encourageants.

Un consensus européen proposant l’intégration de la simulation en éducation médicale se fait jour. Outre-Atlantique, aux USA, la place de la simulation en éducation médicale est clairement définie. Pour la chirurgie, un examen obligatoire, pratique et théorique (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) intégrant la simulation et développé par la SAGES (Society of American Gastro Endoscopic Surgery), vient conclure le cursus du résident en chirurgie pour l’obtention du « Board of Surgery ».
Nous proposons de décrire le programme de formation des internes en chirurgie mis en place à la Faculté de Médecine de Nice, et accrédité par la Division Education de l’ACS (American College of Surgeons).
L’apprentissage des habiletés techniques se décline selon deux modalités
-Apprentissage technique et gestes multidisciplinaires : Il a lieu lors de sessions communes avec les internes DES d’anesthésie réanimation et les internes du Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de médecine d’urgence. Ces sessions sont intégrées dans un séminaire commun, organisé au début du premier semestre du DES. Pour chaque geste technique (sutures, voies veineuses périphériques et centrales, abord des voies aériennes supérieures, drainage thoracique, cathétérisme vésical), la formation se déroule en ateliers thématiques sous la conduite de moniteurs avec feedback immédiat, et répétition du geste jusqu’à la maîtrise complète.
- Apprentissage de la gestuelle chirurgicale : Il repose sur une formation complémentaire à l’apprentissage traditionnel, répartie sur les deux premières années d’internat, suivi d’un examen d’aptitude technique à valider en fin de 3ème année d’internat, pré-requis local pour l’obtention d’un poste de Chef de Clinique.
Ce programme repose sur certains principes:
• Formation obligatoire, prolongée, débutée dès le début du cursus, sanctionnée par une évaluation certificative
• Utilisation de critères de validation précis et reproductibles
• Apprentissage graduel et adapté à chaque interne avec un accompagnement permanent
• Evaluation multi-critères incluant plusieurs exercices de chirurgie ouverte et de cœliochirurgie.
Chaque interne en chirurgie en cours de formation bénéficie de 12 heures d’entraînement au centre de Simulation par an réparties en 6 séances de 2 heures en petits groupes (un instructeur pour 3 à 4 internes).
À l’issue des 2 ans de formation, chaque interne passe en 3ème année un examen d’aptitude technique.
Le travail en équipe (Crisis Ressource Management) permet d’améliorer la communication au sein d’une équipe multidisciplinaire (bloc opératoire par exemple). Les séances sont bâties sur le même modèle que celles destinées aux étudiants du second cycle des études médicales (DCEM 1 et 4): trois internes (chirurgie, anesthésie réanimation, médecine d’urgence) gèrent aux urgences un « patient » (mannequin haute fidélité (SimMan®) contrôlé par ordinateur depuis la salle technique par un enseignant) présentant une urgence médico chirurgicale. Trois situations ont été scénarisées: hématome rétro péritonéal par surdosage en anti vitamine K, traumatisme thoraco abdominal de l’hypochondre gauche, sepsis post opératoire après chirurgie colique.
Les internes au-delà de la seconde année ont accès au centre de simulation avec un programme incluant des exercices spécifiques à la spécialité (Cholécystectomie, sigmoidectomie, gastric by-pass pour les chirurgiens digestifs ; cure de grossesse extra-utérine pour les gynécologues-obstétriciens ; anastomose digestive fine sur simulateur pédiatrique pour les chirurgiens pédiatres…)
Les extensions à ce programme sont nombreuses: développement et utilisation de simulateurs procéduraux très spécifiques (chirurgie endorectale, pyeloplastie laparoscopique pédiatrique …..) permettant, avant toute chirurgie in vivo, l’acquisition d une habilité technique; projets de développement d’un programme d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robot assistée, d’un bloc opératoire virtuel…