Séances ordinaires

Le traitement des cystocèles et de l'incontinence urinaire d'effort continue d'évoluer. Le but de ce travail était de mettre au point un procédé corrigeant à la fois la cystocèle et l'incontinence urinaire d'effort et d'en évaluer les résultats. Cent trente cystocèles ont été traitées par ce nouveau procédé. Une I.U.E était observée dans 84 cas (65 %). L'âge moyen des patientes était de 69,7 ans. La technique associe la création d'un tube à partir d'un lambeau vaginal ayant pour base le col vaginal et suspension percutanée sus-pubienne de ce tube. La correction anatomique de la cystocèle et de l'I.U.E. était de 95 % et de 89 % respectivement avec un suivi moyen de 36 mois. Une fistule vésico-vaginale et un abcès sus-pubien avaient compliqué la technique. La durée moyenne de l'hospitalisation était de 3,4 jours. La technique est simple, minimale invasive et applicable au traitement de toutes les cystocèles, quels que soit l'âge et l'activité sexuelle de la patiente. Les résultats sont très encourageants.

L’apprentissage de la chirurgie peut bénéficier des techniques de simulation pour le développement et l’entretien de l’habilité technique, l’application des protocoles de soins, l’amélioration le raisonnement diagnostique.
En ce sens, sous l’effet de plusieurs éléments (accroissement du nombre d’étudiants, développement des nouvelles technologies, protocoles des soins, polices d’assurance) de nombreux centres de simulation ont vus le jours principalement dans les pays anglo-saxons ces dix dernières années.
La simulation chirurgicale s’est principalement développée depuis l’avènement de la cœlioscopie qui impose de nouvelles contraintes pour le chirurgien.
Plusieurs types de simulateurs ont été développés, des plus simples aux plus complexes recréant des situations chirurgicales reproductibles.
- Simulateurs « simples » : (type FLS®)
Le principe repose sur l’acquisition d’une habilité technique en manipulant les principaux instruments cœlioscopiques (pinces à préhension, ciseaux, porte aiguille, endo-loop®…) sur des exercices définis (transfert de plots, le découpage d’une compresse, réalisation d’une suture intra ou extra-corporelle..). Ces simulateurs, de faible coût, ont pour avantage d’utiliser des instruments réels. Dans notre expérience, ils sont pertinents à la phase initiale de l’apprentissage pour l’acquisition d’une habilité technique simple, mais aussi pour des praticiens plus expérimentés pour entretenir une gestuelle notamment dans la réalisation de sutures coœlioscopiques.
- Simulateurs en réalité virtuelle : (Simsurgery® , Lapmentor ®, LapSim®…)
Ils s’agit d’une véritable interface en réalité virtuelle pouvant alternativement faire pratiquer à l’étudiant des exercices indépendants d’une situation anatomique (manipulation de caméra, pose de clip,...) et des exercices recréant des situations réelles (fixation d’une valve gastrique, dissection du lit vésiculaire, …).
Certains de ces simulateurs contiennent des « modules » d’interventions (cholecystectomie, by-pass gastrique, sigmoïdectomie, ligature tubaire..) permettant de réaliser le temps cœlioscopique de l’intervention dans sa quasi intégralité avec un degré de réalité tel qu’il existe la possibilité de choisir la position des trocarts, les instruments, de déclencher un saignement…
Certains simulateurs sont équipés de retour de force, afin d’améliorer le réalisme. Cet artifice (responsable d’un coût élevé du simulateur) dans notre expérience semble bénéfique dans les interventions virtuelles plus que dans les exercices d’apprentissage.
L’un des intérêts majeurs des simulateurs repose sur les outils d’évaluation développés dans les interfaces. Ainsi, à la fin de chaque exercice une série de paramètres est évaluée (temps, amplitude des mouvements, tractions excessives sur les tissus..) numériquement et par courbe, et peut être analysé.
Autres intérêts de la simulation L’utilisation de mannequins animés et informatisés, voire la recréation d’environnement médical virtuel (bloc opératoire « virtuel », avec un mannequin à la place du patient) présente de nombreuses applications pour l’apprentissage de la chirurgie. Le déroulement de scénarii cliniques permet d’affiner le sens diagnostique des étudiants, d’inculquer la notion de prise en charge multidisciplinaire (trinôme anesthésiste – urgentiste – chirurgien devant un patient polytraumatisé aux urgences par exemple) mais aussi de former les équipes aux protocoles de soins. En ce sens, un film sur l’utilisation de la Check-list de Bloc Opératoire (élaborée par la Haute Autorité de Santé) a pu été réalisé autour d’un patient virtuel et diffusé comme outil d’apprentissage efficient.
Évaluation de la qualité de l’enseignement : Il est clairement établi que la simulation cœlioscopique permet une amélioration de la courbe d’apprentissage pour un geste technique donné, et une réduction du nombre d’erreurs à la phase initiale de l’apprentissage pour des procédures courantes.
De plus, notre expérience met en évidence un gain en terme de performances techniques pour les internes débutant leur cursus, pour des éléments simples tels le repérage dans l’espace (exercice de manipulation de caméra), la coordination bimanuelle.
Plusieurs scores globaux d’habilité technique ont été développés et devraient faire l’objet d’une évaluation plus précise dans les années à venir afin d’uniformiser les résultats de l’apprentissage par simulation.
Sur les éléments indépendants de l’habilité technique, conformément aux données de la littérature, notre expérience préliminaire identifie un fort bénéfice de ces techniques pour le travail multidisciplinaire, le raisonnement médical et l’application de protocoles de soins.
Les outils de simulation pour l’apprentissage de la chirurgie sont actuellement en plein essor et autorisent une nouvelle forme d’enseignement venant compléter la formation facultaire. Ils s’intègrent parfaitement dans le cursus des futurs chirurgiens, même si leur utilisation et l’évaluation de leurs performances justifient d’être encore systématisées.

I. INTRODUCTION
● Déviation de la verge en érection, isolée ou associée à d’autres malformations péniennes, son éthiopathologie reste indéterminée.
● Une classification est proposée :
1. Courbure avec anomalies du corps spongieux et /ou de l'urètre (principalement hypospadias, mais également brièveté de l’urètre). Ce groupe inclut également la chordee : atrophie fibreuse du corps spongieux.
2. Courbure par anomalie des enveloppes superficielles (peau et dartos) (anomalie visible de la peau, anomalie du fourreau avec souvent une hypoplasie du prépuce)
3. Courbure par anomalies des corps caverneux et/ou des enveloppes profondes (fascia de Buck), éventuellement associée à un épispadias
● Une des difficultés pour les études épidémiologiques est que ce type d'anomalie est plus facilement repéré du fait de l'évolution de notre société et de la possibilité actuellement de mesurer ces lésions et de les traiter. Le rôle de l’appareil de photo numérique et du téléphone portable permettant de faire des photos a été souligné. Ils permettent aux adolescents de montrer plus facilement qu’auparavant leur problème de courbure de verge. Les courbures congénitales chez l’adolescent ou l’adulte jeunes sont vues plus précocement qu’auparavant. Les chirurgiens ont également insisté sur le rôle de la société et l’insuffisance d’éducation sexuelle en France. En pédiatrie, les chirurgies voient environ 95 % de type 1, 4 % de type 2 et 1 % de type 3, alors que les chirurgiens d’adultes voient principalement des types 3. Les chirurgiens d’adultes traitent les courbures congénitales chez les adolescents et les adultes jeunes (quelques cas de courbures acquises, généralement traumatiques, à cet âge) et principalement des courbures acquises (Lapeyronie). La courbure congénitale représenterait environ 5 % des courbures traitées par les chirurgiens adultes.
● Le problème de la chirurgie de la courbure de verge concerne donc :
- Chez l’enfant :
o les enfants traités pour anomalies des enveloppes (environ 4 % du recrutement)
o les enfants présentant un hypospadias associé à une courbure et chez qui la courbure est traitée dans un premier temps chirurgical. En cas d'atteinte des corps caverneux, les membres du groupe de travail ont suggéré d'attendre l'adolescence pour réaliser la correction. Il n'est pas souhaitable d'intervenir sur les corps caverneux chez l'enfant.
- Chez l’adulte :
o Les courbures congénitales traitées à l’adolescence ou à l’âge adulte, en général non associés à un hypospadias
o ou les courbures résiduelles (notamment à la suite d’un traitement d’hypospadias)
Le problème vient de l’absence de code CCAM adapté pour le geste sur courbure congénitale en dehors du traitement d’un hypospadias. Le travail proposé ce jour à l’Académie de Chirurgie sera essentiellement centré sur les courbures congénitales de l’adulte.
II. TECHNIQUES CHIRURGICALES
II.1. Indications : l’indication chirurgicale dépend de l’angle de la courbure et du retentissement psychologique et sexuel. Les photos ont apporté des éléments plus objectifs pour apprécier rapidement le degré de la courbure. Le seuil de 30° est classiquement admis, mais l'attitude dépend aussi de l’orientation de la courbure, les courbures postérieures étant mieux tolérées que les ventrales. Un seuil à 20 ° parait un bon garde-fou. En cas de demande pour des courbures inférieures à 20°, il apparaît indispensable de mener une évaluation psychologique pour éviter une intervention qui ne serait pas utile, ou efficace pour régler le problème qui ne se limiterait pas à la seule courbure. Les indications dépendent des mécanismes de la courbure et le groupe considère qu’il vaut mieux attendre la fin de la puberté pour traiter les courbures isolées, si la verge a un aspect normal en dehors de la courbure, la puberté modifie la courbure. Une exception peut être faite pour les anomalies des enveloppes superficielles, qui sont d’ailleurs souvent associées à des anomalies du prépuce.
II.2. Techniques : les techniques découlent des mécanismes de la courbure :
- Redressement isolé, sans uréthroplastie d’une courbure de verge associée à un hypospadias postérieur : premier temps d’une correction d’hypospadias postérieur en 2 temps chirurgicaux
- Excision d’une chordee
- Redressement d’une courbure de verge isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par
o Décollement du fourreau
o Et lambeaux vascularisés prépuciaux de recouvrement (sur la face antérieure de la verge)
- Redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés ou de plicatures, avec ou sans dissection des bandelettes et ou de la gouttière urétrale
Les deux premiers gestes étant plus généralement réalisés chez l’enfant et le troisième plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Le geste est plus complexe lorsque la courbure est associée à un hypospadias. Les chirurgiens distinguent également des niveaux de complexités des gestes selon que l’intervention porte sur la concavité ou sur la convexité :
- Sur la convexité : techniques de Nesbit ou dérivés et de plicature, mais ces gestes ne permettent pas toujours de récupérer des courbures de plus de 30 ° ;
- Sur la concavité : gestes plus complexes : libération du fourreau ou d’une chordee, gestes de dissection des bandelettes ou du corps spongieux, incision redressement éventuellement associés à une greffe.
Les greffes sont très rares et utilisées dans des malformations plus complexes que la courbure isolée.
III. EFFICACITE : l’efficacité est généralement contrôlée en fin d’intervention par une érection provoquée, mais ce contrôle est moins systématique en pédiatrie car il risque de provoquer des hématomes et en général si la correction n’est pas complète on ne va pas plus loin et on attend l’adolescence. Le taux de rechute est variable dans les données de la littérature, mais les lésions traitées et les interventions analysées sont également réparties de manière très variable.
IV. SECURITE : Le raccourcissement de la verge n’est pas considéré par le groupe comme une complication, mais comme un effet « obligatoire » dans les gestes sur la convexité. Les paresthésies sont rares dans les courbures congénitales. Les nodules sont fréquents et gênants dans les plicatures, en raison de l’utilisation de fils non résorbables. En pédiatrie, la technique de Nesbit est réalisée avec des fils résorbables pour éviter les nodules. Chez l’adulte, des fils non résorbables sont pratiquement toujours utilisés pour minimiser le risque de lâchage de suture.
V. LES CONDITIONS D’EXECUTION
V.1. Le bilan pré-opératoire : Il est nécessaire d’objectiver la courbure par des photographies prises au moment de l'érection, avant de décider une intervention. En revanche, il n’y a généralement pas d’autre exploration complémentaire, en dehors d’un bilan médico-psychologique s’il semble nécessaire. Un ECBU est effectué dans les 8 jours précédant l'intervention.
V.2. Anesthésie : L’anesthésie générale est préférentiellement utilisée, l'immobilité du patient étant indispensable, sauf s'il existe une contre-indication à ce type d’anesthésie.
V.3. Abord : Il y a généralement une posthectomie de nécessité, lorsque le prépuce sert pour faire un lambeau de recouvrement antérieur. En dehors de cette situation, l'incision est circonférentielle avec ou sans posthectomie.
V.4. Antibioprophylaxie et autres traitements d’accompagnement : Selon le groupe, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée de manière systématique. Mais 90 % des pédiatres semblent en prescrire une, surtout s’ils mettent en place une sonde. Une sonde est presque systématiquement mise en place pour les premières 24 heures. Il ne s'est pas dégagé de consensus sur l'utilisation de médicaments antiérectiles pour éviter les érections en post opératoires, du fait de l'efficacité inconstante de ces derniers et de la nécessité de les administrer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant l'intervention.
La douleur provoquée par l'érection permet en général de stopper l'érection. Il faut surtout avertir les patients que des érections pourront avoir lieu et qu’elles seront douloureuses
V.5. Durée de l’intervention : La durée d’intervention est estimée à environ 1heure à 1heure 30 pour les interventions simples (geste sur la convexité, décollement du fourreau simple). La durée opératoire augmente en cas de réalisation de lambeau prépucial et peut atteindre 3 heures pour les situations les plus complexes. En pédiatrie, le premier temps de traitement chirurgical d’un hypospadias, correspondant au traitement de la courbure, dure en moyenne 2 heures à 2 heures 30.
V.6. Durée d’hospitalisation : Les interventions simples se font parfois en ambulatoire chez l’enfant, qui peut facilement repartir avec une sonde urinaire, il existe des couches spéciales permettant le sondage. Sinon la durée d’hospitalisation est généralement de 3 jours, un peu plus longue pour les courbures associées à un hypospadias.
V.7. Modalités de suivi post opératoires : Les suites opératoires sont généralement simples. Les consultations de suivi se font généralement à 1 semaine et à 1 mois. Les enfants, doivent être suivis jusqu’à la puberté. Il peut ensuite être nécessaire d'organiser un relai de prise en charge par un urologue adulte.
V.8. Information des patients : Il faut informer les patients avant des risques de ce type de chirurgie et en post-op des précautions à prendre. Il faut informer du risque de douleur au moment des érections. La reprise de l’activité sexuelle ne doit pas avoir lieu avant l’avis du chirurgien, elle n'est généralement pas autorisée avant 6 semaines.
VI. FORMATION DES PRATICIENS : Il s’agit d’une chirurgie très spécifique et généralement réalisées par des chirurgiens qui se spécialisent dans la chirurgie du pénis. En pratique, cette chirurgie se fait dans des centres d’expertise en chirurgie pénienne. Il faut au moins 10 ans pour avoir une expertise en chirurgie du pénis, mais il faut laisser la responsabilité aux chirurgiens. Cette chirurgie est très à risque et personne ne s’y lance à la légère. Un diplôme inter-universitaire de chirurgie pénienne existe depuis 2008 et forme 10 chirurgiens tous les 2 ans.
VII. IMPACT EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE : L’impact de la courbure de verge sur la sexualité, et donc sur la qualité de vie, est majeur. Il faut insisté sur la satisfaction des jeunes hommes traités avec succès et sur le risque de suicide en cas d’échec. Nous insistons sur l’importance de proposer des libellés de CCAM qui puissent mieux refléter les interventions réalisées, tout en restant ouverts et évolutifs.

Un consensus européen proposant l’intégration de la simulation en éducation médicale se fait jour. Outre-Atlantique, aux USA, la place de la simulation en éducation médicale est clairement définie. Pour la chirurgie, un examen obligatoire, pratique et théorique (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) intégrant la simulation et développé par la SAGES (Society of American Gastro Endoscopic Surgery), vient conclure le cursus du résident en chirurgie pour l’obtention du « Board of Surgery ».
Nous proposons de décrire le programme de formation des internes en chirurgie mis en place à la Faculté de Médecine de Nice, et accrédité par la Division Education de l’ACS (American College of Surgeons).
L’apprentissage des habiletés techniques se décline selon deux modalités
-Apprentissage technique et gestes multidisciplinaires : Il a lieu lors de sessions communes avec les internes DES d’anesthésie réanimation et les internes du Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de médecine d’urgence. Ces sessions sont intégrées dans un séminaire commun, organisé au début du premier semestre du DES. Pour chaque geste technique (sutures, voies veineuses périphériques et centrales, abord des voies aériennes supérieures, drainage thoracique, cathétérisme vésical), la formation se déroule en ateliers thématiques sous la conduite de moniteurs avec feedback immédiat, et répétition du geste jusqu’à la maîtrise complète.
- Apprentissage de la gestuelle chirurgicale : Il repose sur une formation complémentaire à l’apprentissage traditionnel, répartie sur les deux premières années d’internat, suivi d’un examen d’aptitude technique à valider en fin de 3ème année d’internat, pré-requis local pour l’obtention d’un poste de Chef de Clinique.
Ce programme repose sur certains principes:
• Formation obligatoire, prolongée, débutée dès le début du cursus, sanctionnée par une évaluation certificative
• Utilisation de critères de validation précis et reproductibles
• Apprentissage graduel et adapté à chaque interne avec un accompagnement permanent
• Evaluation multi-critères incluant plusieurs exercices de chirurgie ouverte et de cœliochirurgie.
Chaque interne en chirurgie en cours de formation bénéficie de 12 heures d’entraînement au centre de Simulation par an réparties en 6 séances de 2 heures en petits groupes (un instructeur pour 3 à 4 internes).
À l’issue des 2 ans de formation, chaque interne passe en 3ème année un examen d’aptitude technique.
Le travail en équipe (Crisis Ressource Management) permet d’améliorer la communication au sein d’une équipe multidisciplinaire (bloc opératoire par exemple). Les séances sont bâties sur le même modèle que celles destinées aux étudiants du second cycle des études médicales (DCEM 1 et 4): trois internes (chirurgie, anesthésie réanimation, médecine d’urgence) gèrent aux urgences un « patient » (mannequin haute fidélité (SimMan®) contrôlé par ordinateur depuis la salle technique par un enseignant) présentant une urgence médico chirurgicale. Trois situations ont été scénarisées: hématome rétro péritonéal par surdosage en anti vitamine K, traumatisme thoraco abdominal de l’hypochondre gauche, sepsis post opératoire après chirurgie colique.
Les internes au-delà de la seconde année ont accès au centre de simulation avec un programme incluant des exercices spécifiques à la spécialité (Cholécystectomie, sigmoidectomie, gastric by-pass pour les chirurgiens digestifs ; cure de grossesse extra-utérine pour les gynécologues-obstétriciens ; anastomose digestive fine sur simulateur pédiatrique pour les chirurgiens pédiatres…)
Les extensions à ce programme sont nombreuses: développement et utilisation de simulateurs procéduraux très spécifiques (chirurgie endorectale, pyeloplastie laparoscopique pédiatrique …..) permettant, avant toute chirurgie in vivo, l’acquisition d une habilité technique; projets de développement d’un programme d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robot assistée, d’un bloc opératoire virtuel…

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Avec l’explosion de la chirurgie robotique (3000 robots Da Vinci installés dans le monde, 71 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012 toutes spécialités confondues urologique, digestive, gynécologique, cardiovasculaire, thoracique, pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette « téléchirurgie », si différente de la formation à la fois de la chirurgie ouverte mais aussi de la cœliochirurgie.
Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 10 à 20 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.
Expérience nancéienne & niçoise : Créé en 2008 à Nancy, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base « diplômante », ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux IBODE. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.
Crée également en 2008 le Centre de Simulation de la Faculté de Médecine de Nice possède une solide expérience dans la Formation à la Chirurgie de ses étudiants en intégrant la Simulation. Son programme pédagogique initié voici 10 ans outre atlantique a reçu la prestigieuse labellisation de la Division Education de l’American College of Surgeons (ACS-EI). Cette labellisation, seul exemple en France (4éme en Europe), lui permet des échanges d’Enseignants et d'Etudiants doctorants américains pour le développement de programmes d’enseignement et de recherche en simulation chirurgicale.
Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale doit jouer un rôle fédérateur, entre les spécialités utilisatrices de cette technologie, au niveau national mais également international. Le passage au sein de l’Académie du Pr. Rick SATAVA, personne clé dans le « programme FRS » américain sera l’occasion d’une réflexion sur les méthodes pédagogiques à développer en France dans le cadre de cette formation et sur la création d’un groupe national puis international, transdisciplinaire, chargé de l’élaboration de Critères Européens pour ce programme « European FRS ». Le groupe sera composé de Membres de l’Académie, de Spécialistes de la chirurgie robotique, de Spécialistes de la simulation et d’Enseignants impliqués en pédagogie. Dans cette démarche des sociétés partenaires seront invitées : fabricants de robots chirurgicaux, de simulateurs, ainsi que les compagnies d’assurance médicale.

Intervenant : Daniel LOISANCE (Paris)

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Introduction :
L’enseignement par simulation repose sur l’utilisation de supports (mannequins, simulateurs de gestes techniques, patients standardisés) qui permettent de recréer sans risque l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient.
La simulation médicale connait un essor considérable national et international. Elle répond à des impératifs éthiques et universitaires.
La chirurgie infantile présente des spécificités qui doivent être intégrées dans la formation :
- La grande variété des procédures chirurgicales très spécifiques
- La faible incidence de certaines pathologies congénitales rendant l’apprentissage difficile.
- L’évolution constante justifiant de mise au point de nouvelles techniques opératoires.
- L’importance de la prise en charge pluriprofessionelle.
- La relation tripartite médecin – patients – parents.
Etat des lieux :
L’apprentissage actuel par simulation en chirurgie infantile intègre plusieurs aspects :
Une formation aux techniques de base (gestuelle chirurgicale, laparoscopique et microchirurgicale) sur des supports pédiatriques, une formation aux procédures cliniques ou chirurgicales spécifiques (examen clinique de hanche, de hernie inguinale, cure d’atrésie de l’œsophage, de pyéloplastie…).
Une formation aux urgences (arrêt cardiaque…).
Une approche multidisciplinaire (simulation d’accueil d’un nouveau-né en salle de naissance, d’installation en salle d’intervention…).
Une approche de la relation médecin-patient-parents (consultation avec patients standardisés).
Conclusion :
L’enseignement par simulation est amené à se systématiser dans la formation médicale, a fortiori en chirurgie infantile compte tenu des caractéristiques de cette spécialité. L’élaboration de cursus intégrant une formation aux gestes techniques, à l’approche multidisciplinaire et à la pratique de la relation médecin-patient-parents doit être encouragée dans cette spécialité.

Discussant : Jacques Hubert