Séance du vendredi 23 octobre 1998

SEANCE A NICE
NICE, Hôpital de l'Archet
Modérateur : Henri RICHELME

Résumé
La chirurgie hépatique par laparoscopie s'est révélée pleine de promesses dans le diagnostic d'abord, en apportant grâce à l'échographie per-opératoire un complément à l'imagerie conventionnelle, dans le traitement ensuite, en permettant de réaliser par abord minimal les procédures de drainage ou d'exérèse habituellement réalisées en chirurgie conventionnelle. Une première série de trente patients opérés sans mortalité avec une faible morbidité, a établi la faisabilité du procédé et démontré que la chirurgie hépatique sous laparoscopie est une thérapeutique sûre et efficace à condition de respecter les impératifs techniques liés à l'équipement du plateau opératoire, d'associer deux opérateurs expérimentés pour réaliser une chirurgie à quatre mains, et de se conformer aux indications de prudence pour aborder les lésions facilement accessibles dans les segments antérieurs et latéraux, véritables "segments laparoscopiques".

Résumé
Le traitement des cystocèles et de l'incontinence urinaire d'effort continue d'évoluer. Le but de ce travail était de mettre au point un procédé corrigeant à la fois la cystocèle et l'incontinence urinaire d'effort et d'en évaluer les résultats. Cent trente cystocèles ont été traitées par ce nouveau procédé. Une I.U.E était observée dans 84 cas (65 %). L'âge moyen des patientes était de 69,7 ans. La technique associe la création d'un tube à partir d'un lambeau vaginal ayant pour base le col vaginal et suspension percutanée sus-pubienne de ce tube. La correction anatomique de la cystocèle et de l'I.U.E. était de 95 % et de 89 % respectivement avec un suivi moyen de 36 mois. Une fistule vésico-vaginale et un abcès sus-pubien avaient compliqué la technique. La durée moyenne de l'hospitalisation était de 3,4 jours. La technique est simple, minimale invasive et applicable au traitement de toutes les cystocèles, quels que soit l'âge et l'activité sexuelle de la patiente. Les résultats sont très encourageants.

Résumé
La chirurgie des HPTP s'inscrit dans deux grands cadres : celui de la chirurgie de la loge thyroïdienne et celui de l'endocrinologie chirurgicale. Sa mise en ≈uvre nécessite une parfaite connaissance de l'anatomie et de l'embryologie des glandes parathyroïdes comme de la pathologie endocrine, des méthodes spécifiques de diagnostic et des procédés de localisation des glandes pathologiques. L'HPTP demeure une affection méconnue qui doit bénéficier d'un diagnostic et d'un traitement chirurgical précoces afin d'éviter les complications cliniques polyviscérales qui sont le propre des formes évoluées. La prise en charge actuelle comporte 4 temps-clés :- le diagnostic qui est affirmé par le dosage sanguin de la parathormone intacte ; -le diagnostic de localisation qui repose sur la scintigraphie MIBI ; - le diagnostic per-opératoire qui est le résultat de la confrontation des données macroscopiques (faites par le chirurgien) et des données microscopiques (faites par l'anatomopathologiste) ; - l'exérèse chirurgicale qui doit être adaptée à la forme anatomo-clinique rencontrée. La chirurgie des HPTP est pour celui qui la pratique d'une grande exigence; chirurgie minutieuse, elle nécessite une précision microchirurgicale. Des indications bien posées et des actes opératoires bien pensés assurent une réussite quasi-constante au prix d'une intervention "minimale-invasive"

Résumé
Les auteurs présentent leur expérience de 5 ans avec un suivi minimum de 1 an. Quarante patients ont bénéficié de cet abord. Au niveau thoracique, la thoracotomie permet la résection discale, en cas de hernie ou de libération de courbure scoliotique, suivie ou non d'arthrodèse inter corporéale. Au niveau thoraco-lombaire, une résection partielle de l'extrémité de la XI ème ou XII ème côte et des piliers diaphragmatiques favorise l'abord de la charnière thoraco-lombaire. Au niveau lombaire, l'utilisation d'un ballonnet gonflable dans l'espace rétro-péritonéal procure un jour très large. Les indications préférentielles sont l'apport osseux antérieur après ostéosynthèse postérieure pour fracture, l'abord direct des cals vicieux post-traumatiques ; les autres indications telle que la pathologie dégénérative sont encore en cours de réalisation. Les avantages de cette technique sont : le respect des masses musculaires, le bénéfice esthétique, le séjour plus court à l'hôpital. Ses indications devraient s'étendre progressivement mais un entraînement spécifique est nécessaire.

Résumé
L'endométriose ovarienne est une des pathologies gynécologiques les plus fréquentes (entre 2 et 15 % des femmes avant la ménopause). La localisation ovarienne, présente dans plus de 50 % des cas, revêt divers aspects : lésions superficielles mises en évidence en c≈lioscopie, lésions kystiques constituant l'endométriome ovarien. L'endométriome ovarien est diagnostiqué par l'échographie pelvienne avec des signes caractéristiques et en particulier un contenu du kyste donnant une répartition homogène des échos intra-kystiques. L'imagerie par résonance magnétique montre des zones hyper-intenses en T1 et T2 et plus ou moins hétérogènes en T2. La c≈lioscopie a un triple intérêt : diagnostique, thérapeutique et pronostique. La c≈|lioscopie opératoire occupe actuellement une position privilégiée car, après le diagnostic de l'endométriose, on peut détruire le tissu endométriosique, les adhérences et réséquer les lésions kystiques. Comparée à la chirurgie conventionnelle, elle est d'actualité puisqu'elle permet de réduire la durée du séjour hospitalier, de diminuer les douleurs post-opératoires et le risque adhérentiel.

Résumé
Lfiischémie colique symptomatique survient dans moins de 2 % des cas après le traitement chirurgical des lésions de lfiaorte abdominale. Le diagnostic peut être évident (selles sanglantes, péritonite). Il est plus souvent trompeur (selles précoces, défense du flanc gauche, anomalies biologiques). La colonoscopie est dans ces cas indispensable. En cas de nécrose colique, la résection colique est indispensable. Lorsque lfiischémie paraît limitée et réversible à lfiendoscopie, une surveillance endoscopique est proposée. Les causes de lfiischémie colique post-opératoire sont multi-factorielles et le traitement est avant tout préventif : stabilité tensionnelle, respect de la veine mésentérique inférieure, préservation de la vascularisation du côlon gauche. Lorsque lfiartère mésentérique inférieure est perméable, elle est réimplantée quand son index résiduel est inférieur à 0,40 (les mesures du signal Doppler sur la muqueuse colique et les arcades artérielles ou du PH colique sont peu utilisées). Lorsque lfiartère mésentérique inférieure est oblitérée, une sténose de lfiartère mésentérique supérieure doit être corrigée. La revascularisation des artères iliaques internes ne permet pas de prévenir une ischémie colique post-opératoire.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer les indications et les résultats des résections oesophagiennes pratiquées pour endobrachyoesophage (EBO). De 1992 à 1997, 28 patients présentant un EBO prouvé histologiquement ont subi une résection : 27 hommes, 1 femme, âgés en moyenne de 65 ans. Durant la même période, 131 résections oesophagiennes ont été réalisées pour d'autres raisons et 6 patients avec un endobrachyoesophage ont bénéficié d'un montage anti-reflux. L'oesophagectomie a été réalisée par la technique de Santy-Lewis dans 15 cas, par oesophagectomie sans thoracotomie dans 9 cas et par voie thoracique gauche exclusive dans 4 cas. L'anatomie pathologique a montré qu'il s'agissait de 27 adénocarcinomes et d'une dysplasie sévère. Cinq patients avaient un EBO connu et, parmi ceux-ci, 3 étaient soumis à une surveillance endoscopique ; ces 3 patients ont présenté une dysplasie sévère et 2 tumeurs classées T1 alors que les 2 autres présentaient des tumeurs classées T3 N1. Les suites opératoires ont été marquées par 3 décès (mortalité 10 %), tous d'origine respiratoire. La survie actuarielle à 3 ans était de 48 %. Les résections oesophagiennes sont rarement indiquées pour EBO et, dans la majorité des cas, pour dégénérescence sous forme d'adénocarcinome invasif. Les résultats immédiats rejoignent ceux des résections oesophagiennes réalisées pour les indications habituelles. Les résultats à long terme peuvent être améliorés par une indication précoce d'oesophagectomie pour dysplasie de haut grade ou tumeur débutante. Ces diagnostics peuvent être posés à condition de soumettre les patients porteurs d'EBO à un programme de surveillance endoscopique.

Séance du mercredi 5 septembre 2018

Colloque sur le suivi bariatrique : Contruisons ensemble les parcours de soins de l'obésité
09h00-17h00, Amphithéâtre Laroque, Ministère de la Santé
Sous le patronage de Mme Agnès BUZYN, Ministre de la santé

Résumé
- Importance économique et sociale de la prise en charge de l’obésité - Nicolas Bouzou - Économiste, Directeur du cabinet de conseil Asterès et co-fondateur du Cercle de Belém

- Évaluation du PNNS et du plan Obésité - Donimique Voynet - Inspectrice Générale des Affaires Sociales

- Rapport de l’Académie de Médecine et de Chirurgie 2017 - Jacques Bringer - Membre de l’Académie Nationale de Médecine

Séance du mercredi 13 juin 2018

SÉANCE COMMUNE AVEC LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES À L'ÉCOLE DU VAL-DE-GRÂCE
14h30-17h, Les Cordeliers
Co-Présidence : Sylvain RIGAL (Titulaire de la chaire de chirurgie de l’EDVG), Richard VILLET (ANC)

Résumé
Les récentes opérations militaires menées par l’armée française ont nécessité l’emploi du MCV pour assurer le soutien chirurgical de ses forces ainsi que celui de forces alliées partenaires.
Le module de chirurgie vitale (MCV) a été déployé à plusieurs reprises en 2017 pour le soutien chirurgical d’opérations menées par l’armée française et ses forces alliées partenaires. Le but de cette étude rétrospective est d’analyser l’activité de chirurgie réalisée au cours de ces opérations afin d’évaluer les capacités d’adaptation de cette structure chirurgicale ainsi que les besoins en formation des chirurgiens d’armée.
Pendant 6 mois, 5 équipes médicales ont été successivement déployées. Au total 157 blessés ont été pris en charge. Les blessés présentaient des blessures par éclats (n=95, 61%), des blessures par balles (n=57, 36%), et des traumatismes fermés (n=4, 2.5%). Les blessures concernaient les membres dans 56% des cas (n=140), puis le thorax (n=45, 18%), l’abdomen (n=34, 13%), la tête (n=27, 11%), et enfin le cou (n=5, 2%). Le score NISS moyen était de 10.8 (1-75) avec 34 blessés ayant un score NISS supérieur ou égal à 15. Les gestes chirurgicaux réalisés ont consisté en 126 parages-pansements, 16 laparotomies, 12 drainages thoraciques simples, 12 amputations, 7 thoracotomies, 2 fasciotomies des membres, 2 mises en place de fixateurs externes, 1 cervicotomie et 1 mise en traction d’une fracture de fémur.
Toutes ces interventions ont été permises grâce à des procédures adaptatives du MCV. Par ce retour d’expérience il est mis en évidence la nécessité de poursuivre l’apprentissage d’un certain nombre de connaissances et de compétences chirurgicales par les chirurgiens d’armée servant les unités chirurgicales opérationnelles du SSA.

Résumé
Objectifs: Les Serious ou applied Games( SG) correspondent à des jeux éducatifs qui ont intégré des programmes de soins, d’éducation thérapeutique et d’enseignement des personnels de santé. La menace terroriste actuelle conduit à un besoin de formation des équipes soignantes au triage des blessés. L’objectif est de montrer l’apport d’un SG dans l’enseignement du Triage, en étudiant les facteurs suivants: acquisition des connaissances, adhésion au support pédagogique et gestions des émotions de l’apprenant.
Méthode: Le logiciel étudié: TRAUMASIMS, a été développé par l’entreprise Médusims avec la participation du service de santé des armées. CD met l’apprenant en situation de médecin trieur confronté à un afflux de blessés. La population étudiée correspond aux internes militaires de troisième année de DES, randomisés en deux groupes. Le groupe contrôle suit la formation existante en trois modules: 1h d’enseignement magistral, 2h de simulation basse fidélité sur supports textuels (vignettes de cas cliniques), 2h de simulation pleine échelle (blessés grimés). Dans le second groupe le SG remplace la simulation basse fidélité. La performance au triage est évaluée pendant la simulation pleine échelle par deux investigateurs indépendants. La qualité de l’expérience immersive et l’acceptabilité du support pédagogique sont évaluées  par questionnaires UTAM et IQP. La gestion des émotions au cours du processus d’apprentissage est évaluée par auto questionnaires STAI-Y A et B quantifiant les profils émotionnels.
Résultats: Les résultats préliminaires de cette étude semblent montrer un réel intérêt de l’utilisation d’un SG dans l’enseignement du Triage.

Résumé
Introduction : Le chirurgien militaire est exposé à une double contrainte d’exercice. L’activité en métropole et celle en mission extérieure tournée vers l’urgence, la traumatologie et débordant parfois le périmètre de la formation universitaire dans la spécialité. La filiarisation grandissante du  cursus universitaire engendre une dissociation entre ces deux impératifs. Une formation complémentaire obligatoire est donc nécessaire. Un stage à l’étranger adapté aux conditions d’exercice particulières de l’opération extérieure en fait partie. Il est réalisé au Tchad, au Sénégal et à Djibouti. Nous avons souhaité évaluer l’intérêt de ce stage dans la préparation des jeunes chirurgiens militaires aux premières missions extérieures.
Méthode : L’étude a inclus tous les chirurgiens militaires en activité ayant réalisé ce stage durant leur formation initiale. Le recueil des données a été réalisé par un questionnaire. Le critère de jugement principal était le taux de réponses positives accordées à l’intérêt du stage pour la préparation aux premières missions extérieures.
Résultats : 69 chirurgiens sur 73 ont répondu. 61 ont estimé que ce stage leur a permis de se sentir plus opérationnel pour leur première mission, avec 83,61% qui évaluaient ce ressenti comme important. 61 ont recommandé ce stage pour la formation à la chirurgie de guerre. La note attribuée à l’intérêt chirurgical était de 8,48/10. La qualité de l’encadrement a été évaluée à 8,00/10 et l’intérêt général du stage à 8,86/10. Une majorité estimait que ce stage leur a permis, de manière importante, de développer de meilleures connaissances des pathologies tropicales, d’avoir une pratique chirurgicale adaptée en conditions plus précaires et de découvrir un nouvel environnement humain.
Discussion : Les conditions du stage se rapprochent au mieux de l’exercice futur en mission extérieure sans jamais être exactement superposable. Immerger dans une pratique différente de celle à laquelle il est habitué, le jeune chirurgien doit s’adapter aux pratiques locales. C’est ce qui lui sera demandé en mission extérieure.
Conclusion : Le stage à l’étranger a pour objectif la familiarisation à la pratique de la chirurgie en situation dégradée et aux particularités dans les structures chirurgicales de l’avant. Le retour actuel des stagiaires confirme son intérêt

Résumé
Introduction : Le développement des procédures de damage control orthopédique (DCO) a conduit à la mise au point de fixateurs externes mono-corticaux temporaires (FEMT) visant à limiter les complications infectieuses profondes.
Patients et méthodes : Une étude rétrospective observationnelle a été menée dans deux trauma centers militaires français en incluant tous les patients traités par un FEMT (UNYCO - société ORTHOFIX) entre septembre 2015 et avril 2018. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme traumatique, le type lésionnel, l’indication du DCO, le délai de conversion en une fixation définitive, la survenue de complications et le résultat fonctionnel.
Résultats : Quinze patients d’âge moyen 38 ans ont été inclus, et totalisaient 16 fractures du tibia. Le mécanisme était un accident de la voie publique dans tous les cas. Il y avait 4 fractures fermées et 12 fractures ouvertes dont un type 1, huit types 2 et trois types 3b de Gustilo. L’indication du DCO était un polytraumatisme pour quatre patients, une lésion ouverte ou infectée pour dix patients, et de circonstance pour un patient. Un polytraumatisé a dû être amputé précocement en raison d’une lésion vasculaire associée. Dans les autres cas, le fixateur a été converti en une fixation interne définitive après un délai moyen de 8,5 jours. Aucune perte de réduction n’a été constatée entre les deux temps. Le fixateur a été laissé en place durant la procédure de fixation interne dans 11 cas. Après un recul moyen de 14 mois, toutes les fractures étaient consolidées ou en cours de consolidation. Deux patients ont présenté une pandiaphysite à la suite de fractures ouvertes.
Discussion : Cette étude préliminaire tend à montrer la fiabilité du FEMT pour maintenir la réduction des fractures du tibia et faciliter la conversion précoce en une ostéosynthèse interne. Les complications septiques observées étaient liées à la sévérité de l’ouverture cutanée initiale.

Résumé
Il y a un siècle la grande guerre se terminait. Cette période a marqué un tournant dans l’évolution des pratiques médicales et chirurgicales.
Le nombre astronomique de blessures non familières, graves, multiples et infectées a contribué à l’évolution de la chirurgie.
Le développement de la chirurgie orthopédique a été un des plus importants et la mobilisation scientifique et organisationnelle a permis des avancées majeures dans ce domaine.
Les progrès ont été nombreux en anesthésie, réanimation, transfusion sanguine, radiologie, connaissance des lésions et de leur microbiologie et dans la réalisation d’infrastructure de traitement et d’évacuation.
Les auteurs font le bilan des évolutions organisationnelles (triage, chirurgie précoce dans des structures chirurgicales de l’avant) et techniques (prévention de l’infection par le débridement et le parage, irrigation des plaies, réparation des parties molles, consolidation osseuse, suture des nerfs) qui restent appliquées en pratique civile ou dans des conditions d’exception en 2018.

Séance du mercredi 20 juin 2018

Séance Endocrinienne
14h30-17h, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET - Modérateur : Éric MIRALLIÉ (Paris)

Résumé
La découverte d’une lésion surrénalienne pendant la grossesse est un évènement rare. La plupart de ces lésions sont représentées par des adénomes non sécrétants, suivi par les adénomes de Cushing, les phéochromocytomes, les adénomes de Conn et le carcinome corticosurrénalien. L’examen clinique, associé aux dosages hormonaux et à l’IRM permettent de poser le diagnostic approprié.
La place de la cœlioscopie, qui varie en fonction des pathologies et du trimestre de grossesse, doit être discutée de façon multidisciplinaire.
–Adénome de Conn (exceptionnel ; < 50 cas décrits)  traitement médical, puis chirurgie après l’accouchement
–Carcinome corticosurrénalien (exceptionnel, 1/1.000.000 population normale)  Chirurgie d’emblée indépendant du trimestre de grossesse par voie ouverte
–Adénome de Cushing  Surrénalectomie cœlioscopique dans le deuxième trimestre
–Phéochromocytome (rare 1/54.000) : c’est dans cette pathologie que l’indication est la plus difficile à poser. Il faut tenir compte du moment de la grossesse ou le diagnostic est posé, du risque maternel et du risque fœtal. La place de la surrénalectomie peut se situer en fonction de ces données, soit lors du deuxième trimestre de la grossesse, soit lors de l’accouchement (voie basse contre-indiquée, césarienne), soit après l’accouchement (par césarienne) si les conséquences tensionnelles sont peu importantes. La décision sera toujours multidisciplinaire.
La cœlioscopie par voie antérieure trans-abdominale ou rétropéritonéale est considérée comme la technique de choix pour la surrénalectomie en cours de grossesse. Les résultats en terme de temps opératoire et complications per- ou postopératoires sont comparables entre les deux techniques. Plusieurs sociétés savantes ont rédigé leurs recommandations au sujet de la prise en charge par cœlioscopie d’une pathologie surrénalienne pendant la grossesse. Le choix de la technique doit se faire en rapport aux conditions cliniques de la femme, l’expérience chirurgicale et le plateau technique d’anesthésie, surtout au cas de phéochromocytome qui peut comporter un risque de mortalité jusqu’à 30% pour le fœtus.
Conclusion : La surrénalectomie par cœlioscopie par voie antérieure ou retropéritonéale est une technique appropriée avec un taux de risque faible pour le traitement des pathologies de la glande surrénale au cours de la grossesse. La chirurgie doit être réalisée si possible, pendant le deuxième trimestre de grossesse ou à la suite de l’accouchement. C’est dans le phéochromocytome que l’indication de la surrénalectomie est la plus difficile à poser, et qu’elle doit être décidée de façon multidisciplinaire impliquant gynécologues, anesthésistes, chirurgiens endocrines.

Résumé
Objectifs: Etudier le potentiel métastatique et la survie des patients porteurs de tumeurs duodénopancréatiques (DP-TNE) atteints de néoplasie Endocrinienne de Type 1 (NEM1) en tenant compte du statut sécrétoire et de la taille tumorale.
Contexte: Les DP-TNE des NEM1, qui sont multiples et accompagnée de symptômes liées à leurs sécrétions, continuent de représenter un défi médical et chirurgical ; malheureusement ces DP-TNE peuvent devenir agressives, métastatiques et mortelles. La survie des patients porteurs de DP-TNE non fonctionnelles est raccourcie mais la contribution des différents types de tumeurs sécrétantes ou non à l’évolution métastatique et à la survie reste mal connue.
Méthode: La population étudiée était constituée de patients porteurs de NEM1 et de DP-TNE dont le diagnostic avait été fait après 1990. Les patients étaient suivis dans le cadre de la cohorte des NEM1 du Groupe d’étude des Tumeurs Endocrines (GTE). Un modèle multi états a été utilisé pour mettre en évidence les facteurs pronostiques présidant au développement des métastases, à la survenue des décès après métastases et à la survenue de décès sans métastase.
Résultats: Parmi les 603 patients inclus, 39 étaient porteurs de métastases au moment du diagnostic de DP-TNE, 50 ont développé des métastases au cours du suivi et 69 sont décédés. Le modèle de Markov a montré que la présence d’un syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) était un facteur pronostique significatif associé à la survenue de métastases à distance et ce indépendamment de la notion de taille tumorale. Il en était de même en cas des DP-TNE de taille supérieure à 2 centimètres indépendamment de tout type de sécrétion endocrine ainsi qu’en en cas de survenue après 40 ans. En revanche, seules les DP-TNE de plus de 2 centimètres augmentaient la probabilité de décès une fois les métastases apparues.
Conclusions: Une DP-TNE de plus de 2 centimètres doit être réséquée pour prévenir les métastases et le décès. Le profil sécrétoire ne rentre pas en ligne de compte pour poser l’indication chirurgicale à visée carcinologique pour une tumeur de cette taille. Il s’agit de la généralisation de la règle appliquée et déjà validée pour les DP-TNE non fonctionnelles. L’indication chirurgicale à visée carcinologique pour SZE est beaucoup plus discutable car s’il est vrai que le SZE s’associe à l’apparition de métastases indépendamment de la notion de taille, il ne diminue pas significativement la survie. Ces conclusions sur les indications chirurgicales à visée carcinologique s’ajoutent aux indications déjà validées à visée antisécrétoire des insulinomes, glucagonomes et VIPomes sachant que les SZE se contrôlent médicalement par les inhibiteurs de la pompe à proton.

Résumé
La Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM1 ou syndrome de Wermer) est un syndrome héréditaire rare (prévalence entre 1/20000 et 1/50000) à transmission autosomique dominante, lié à des mutations du gène suppresseur de tumeur MEN1, codant pour la ménine, et à pénétrance élevée, supérieure à 98% à la cinquième décade. Si l’expression clinique de la NEM1 est hétérogène, les 3 principales atteintes sont l’hyperplasie parathyroïdienne, les tumeurs neuroendocrines duodénopancréatiques, et les tumeurs antéhypophysaires. Si l’atteinte parathyroïdienne est la plus fréquente, le pronostic est principalement lié à l’atteinte pancréatique : tumeurs neuroendocrines non fonctionnelles (75%) et tumeurs fonctionnelles insulinome (25%) et gastrinome (10%) pour ne citer que les plus fréquentes. Devant ces tumeurs dont la nature et l’histoire naturelle sont très différentes, plusieurs options se discutent allant d’une simple surveillance à une chirurgie lourde comme la duodénopancréatectomie céphalique

Résumé
La publication des recommandations de l’ATA (American Thyroid Association) en 2015 a provoqué une petite révolution pour le traitement des cancers différenciés de la thyroïde. Les indications chirurgicales comme l’étendue de la chirurgie ont été revues à la baisse provoquant une certaine incompréhension chez le chirurgien endocrinien. En outre, l’apparition d’une nouvelle entité, la NIFTP (« Non Invasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary like clear features ») a rajouté de la confusion dans la prise en charge de ces cancers. En analysant, les nouvelles recommandations de l’ATA, nous éclaircirons point par point la prise en charge des patients. Ainsi nous définirons les possibilités de surveillance des microcarcinomes papillaires, les indications de lobectomies thyroïdiennes ainsi que la nécessité et l’étendue des curages

Résumé
1 : Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, Hôtel Dieu, CHU Nantes, Place Ricordeau 44093 Nantes cedex 1.
2 : Service de Chirurgie Digestive, Générale et endocrinienne, CHU Limoges.
3 : Service de Chirurgie Vasculaire, CHD La Roche sur Yon
4 : Service d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques, CHU Nantes
5 : Service d’Oto-Rhino-Laryngologie, CHU Nantes.

Introduction : Les troubles de la voix après thyroïdectomie peuvent survenir même sans lésion du nerf laryngé récurrent. Il s’agit probablement de la complication la plus fréquente après thyroïdectomie. L’objectif de cette étude était d’étudier l’évolution de qualité de la voix après thyroïdectomie totale en l’absence d’une paralysie des cordes vocales (PCV), en utilisant l’auto-questionnaire Voice Handicap Index (VHI).
Méthode : Deux-cent-trois patients opérés d’une thyroïdectomie totale entre octobre 2014 et aout 2015 dans trois centres experts (CHU de Nantes, CHD Vendée, et CHU de Limoges) ont été inclus à partir de l’étude ThyrQoL (ClinicalTrial NCT02167529). Les critères d’exclusion étaient l’âge < 18 ans, le diagnostic de cancer médullaire de la thyroïde, l’existence d’adénopathie cervicale clinique et/ou radiologique, et la PCV avérée en préopératoire. Une nasofibroscopie systématique était réalisée en postopératoire précoce. Dix-neuf patients avec une PCV postopératoire ont été exclus de l’analyse.
Résultats : Cent-soixante-six patients sans PCV postopératoire ont été analysés. Les scores VHI étaient significativement altérés deux mois après la chirurgie par rapport aux scores préopératoire (7,02 ± 11,56 vs 14,41 ± 19.44 ; P < 0,0001). Les scores VHI étaient similaires six mois après la chirurgie par rapports aux scores préopératoire (7,02 ± 11,56 vs 7,61 ± 14,02; P = 0,381). Trente-six patients (20,5%) décrivaient une altération significative de la qualité de leur voix deux mois après la chirurgie. Neuf patients (5,7%) décrivaient une altération de la qualité de la voix persistante six mois après la chirurgie.
Conclusion : Il existe une altération initiale de la qualité de la voix après thyroïdectomie totale. Six mois après la chirurgie, on observe une récupération de la fonction vocale antérieure avec moins de 6% de patients décrivant une altération significative de la qualité de leur voix.

Séance du mercredi 30 mai 2018

Dépistage précoce des populations à risque de cancer du poumon
14h30-17h, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET - Modérateur : Marcel DAHAN (Toulouse)

Résumé
e Niger, pays en voie de développement a besoin d’une alternative pour son problème de main d’œuvre chirurgicale et couvrir les besoins chirurgicaux et obstétricaux dans les zones rurales qui représentent plus de 70 % de la population. La chirurgie en zone rurale a débuté au Niger dans les années 1974 pour répondre à la grande fréquence des hernies et des hydrocèles au sein de la population rurale par l’organisation des camps de chirurgie mobiles. Cette politique est abandonnée du fait de son cout élevé. En 2005, la Faculté des Sciences de la Santé de Niamey en concertation avec le Ministère de la Santé Publique et avec l’appui des partenaires techniques et financiers (Coopération belge, Coopération italienne, l’OMS et la Banque mondiale), a mis en place un programme de formation de médecins généralistes en capacité de chirurgie de district. La Capacité en Chirurgie de District (CCD) est une formation chirurgicale de 12 mois donnant droit à un diplôme. La formation se fera en 2 étapes : 3 mois de formation théorique et pratique à dans les hôpitaux universitaires de Niamey et suivi de 9 mois de formation essentiellement pratique dans les hôpitaux régionaux identifiés comme ayant la capacité d’encadrement. Les étudiants sont les médecins du gouvernement. Le programme des enseignements est basé sur les techniques chirurgicales de base, les conduites à tenir devant les pathologies courantes chirurgicales et obstétricales dans les districts identifiés à partir de l’expérience des travellings surgical camps.

Le diplôme ainsi obtenu la « Capacité de Chirurgie de District » donne lieu à un « bonus sur leur salaire mensuel ». Depuis la création de ce diplôme,143 médecins ont été formés. Dans une étude de 2006 à 2010, les médecins CCD ont réalisés 18441 interventions chirurgicales dans 21 hôpitaux de Districts dont 51,8% en urgence et 48,2% en chirurgie élective.

Cette formation continue de nos jours et forme environ 15 à 21 chirurgiens de District par an. Le concept de chirurgie de district a prouvé son efficacité dans la prise en charge des urgences et des pathologies chirurgicales courantes en milieu rural. Formation de courte durée pouvant servir d’exemple pour les pays en voie de développement.

Résumé
Le cancer broncho-pulmonaire représente la première cause de décès par cancer.  Pourtant, si sa mortalité reste élevée parce qu’il reste longtemps asymptomatique, ce cancer est au contraire tout à fait curable dans ses formes précoces que la chirurgie guérit plus de 8 fois sur 10. C’est donc un excellent candidat pour le dépistage d’autant que la population cible de ce dépistage est bien définie : ce sont les grands fumeurs et anciens grands fumeurs.
Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire a été l’objet d’une recherche clinique très active dont les principales étapes ont été les suivantes :
1) De nombreuses études d’abord ouvertes puis randomisées ont été menées  à partir des années 1980 portant sur la radiographie thoracique et l’examen cytologique des expectorations. La démonstration définitive de leur absence d’impact sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire a été apportée en 2011 par l’étude PLCO.
2) Dans les années 90, de nombreuses études ouvertes sur le scanner faiblement dosé non injecté ont démontré que cet examen est plus sensible que la radiographie pour la détection de cancers curables. Toutefois cet examen est aussi peu spécifique car il décèle beaucoup de faux positifs. 
3) A partir des années 2000, ont été réalisées une dizaine d’études randomisées qui comparaient le scanner, soit à la radiographie thoracique, soit à aucun examen. Parmi ces études, seulement deux ont des effectifs permettant de répondre à la question avec une puissance suffisante : l’étude européenne NELSON avec plus de 15 000 participants dont les résultats sont en attente et une étude américaine, l’étude NLST (National Lung Screening Trial) qui, comparant scanner à radiographie, a inclus plus de 53 000 participants et dont les résultats ont été publiés il y a 7 ans.  Dans le groupe dépisté par scanner,  la mortalité spécifique était significativement réduite de 20% (p=0,004) et la mortalité globale l’était également de 6,7% (p=0,02).
Bien que plusieurs inconvénients potentiels du dépistage scanographique soient régulièrement discutés (surdiagnostic, irradiation, gestion des faux positifs, coût), les résultats de l’étude NLST ont conduit la plupart des sociétés savantes et groupes de recherche américains à publier des recommandations sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire qui toutes découlent des résultats de l’étude NLST.  Ceci a abouti à la prise en charge du dépistage aux Etats Unis par Medicare dans des conditions identiques à celles du NLST.
En Europe, des avis d’experts vont dans le même sens.  En France notamment un groupe de travail multidisciplinaire recommande ce dépistage dans des conditions précises chez les personnes qui ont les mêmes caractéristiques que celles des participants au NLST (fumeurs ou anciens fumeurs de 55 ans ou plus, ayant fumé au moins 30 PA et, s’ils sont anciens fumeurs, ayant arrêté depuis moins de 15 ans) et ayant la volonté de s’engager dans une démarche de sevrage du tabac.
Pourtant la Haute Autorité de Santé a jugé que les conditions n’étaient pas encore réunies pour qu’un dépistage soit en France possible et utile.
Il est en tout cas indispensable que la France ne reste pas en dehors de la recherche clinique extrêmement active qui est menée actuellement sur ce sujet.

Résumé
Service de Pneumologie Aigue Spécialisée et Cancérologie Thoracique, Centre Hospitalier Lyon Sud, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon.
EMR 3738 Ciblage Thérapeutique en Oncologie, Programme CIRCAN, Faculté de médecine Lyon Sud, Université de Lyon.
La question du dépistage des cancers broncho-pulmonaires ne se limite pas uniquement au scanner faiblement dosés. Dans cet exposé, nous aborderons deux problématiques différentes : les liens entre le dépistage et le sevrage tabagique ; et les autres moyens que le scanner faiblement dosé pour le dépistage.
D’autres moyens que le scanner ont été étudié pour le dépistage des cancers du thorax. Nous verrons que la radiographie pulmonaire simple n’a pas sa place mais que les biomarqueurs peuvent constituer une alternative très intéressante. Nous verrons aussi qu’il est important de définir précisément les critères d’éligibilité de la population à dépister afin d’optimiser la rentabilité du test de dépistage.
Chacun sait que le tabagisme est le principal facteur de risque de cancer bronchique. Toutefois, vouloir opposer sevrage tabagique et dépistage est un non-sens scientifique et pédagogique. Nous verrons ensemble que les deux approches sont non seulement complémentaires mais aussi synergiques.

Résumé
Le dépistage du cancer pulmonaire est pratiqué chez des personnes à risque mais asymptomatiques. Nous verrons lors des différentes présentations de cette session, que le dépistage conduit à la découverte de nodules ou d’images pulmonaires d’analyse difficile mettant les équipes en difficultés quand à la stratégie à adopter. La découverte de ces images peut aboutir, après une première phase de confirmation, à une stratégie diagnostique voir thérapeutique.
Les défis que doivent relever les chirurgiens thoraciques dans une politique de dépistage sont donc de deux ordres : diagnostiques et thérapeutiques.
Nous aborderons dans cette présentation les nouveautés technologiques diagnostiques pulmonaires notamment l’électro-navigation magnétique (le GPS du poumon). Nous nous focaliserons ensuite sur la place des résections infra-lobaires diagnostiques et/ou thérapeutiques utilisant les techniques mini-invasives (Vidéochirurgie assistée ou non par le robot).

Séance du mercredi 6 juin 2018

Virilité et féminité
14h30-17h, Les Cordeliers
Présidence : Richard VILLET - Modérateur : Ronald VIRAG (Paris)

Résumé
Dès le début de l'humanité, la sexualité occupe une place bien particulière au sein des sociétés. Des règles spécifiques vont encadrer ses pratiques à coup de lois, d'interdits, de tabous. En premier lieu le tabou de l'inceste (hérité de l'évitement animal, bien mieux respecté) réglant le degré minimal de parenté autorisé pour le mariage. Des lois encadrent ensuite la nudité, en lien avec la tolérance à la pudeur. D'autres enfin vont, selon les époques, limiter ou interdire certaines pratiques sexuelles, c'est l'exemple des sodomies et, plus récemment de la masturbation. La médecine va suivre les valeurs sociétales et, par exemple, nommer le sexe « honteux » aux époques où il était censé l'être, c'est-à-dire il y a encore peu. Les dénominations anatomiques en témoignent cependant toujours. L'absence d'enseignement concernant la sexualité en est un autre exemple : aucune question à l'examen national qualifiant, puisque aucun enseignement.
Depuis la libération sexuelle des années 1970, la sexualité a pris une place considérable dans notre société sans que la médecine semble concernée. Toujours aucun enseignement spécifique de sexologie dans le tronc commun des études médicales, rendant les médecins incapables de répondre de façon juste aux questions – de plus en plus fréquentes – de leurs patients sur leur intimité ou la sexualité de leur couple.
On a pu prétendre que si la fécondité, par exemple, était un sujet médical, la sexualité, l'érotisme, et même l'amour, n'étaient pas des objets de la médecine (cf. l'anatomie ignorée du clitoris). Il y a cependant aujourd'hui urgence à ajuster la formation des médecins aux interrogations et inquiétudes de nos contemporains.

Résumé
La reconstruction vaginale est un défi chirurgical qui s’appuie sur la pluridisciplinarité. L’objectif est à la fois thérapeutique, fonctionnel et morphologique puisque la reconstruction permet, d’une part, le comblement de l’espace mort pelvien dans les cas d’exentération diminuant ainsi les complications post-opératoires  (fistules, occlusion, infection), d’autre part, le maintien d’un schéma corporel morphologique et fonctionnel féminin proche de la normale.
Le choix de la technique de reconstruction dépend premièrement du caractère partiel ou total de la colpectomie et du caractère isolé ou associé de l’exérèse (exentération pelvienne).
Il dépend également du terrain, de la qualité des tissus adjacents (radiothérapie) et de la voie d’abord utilisée pour l’exérèse (voie coelioscopique, vaginale, laparotomie).
Parmi, les avancées dans le domaine de la reconstruction vaginale, on peut citer l’utilisation de lambeaux perforants sur mesure prélevés en respectant les muscles rectus abdominis.
En effet, l’imagerie 3D en rendu volumique et en réalité augmentée des vaisseaux perforants des muscles grands droits permet de prélever des lambeaux cutanéo-graisseux aux dépends des vaisseaux épigastriques inférieurs (DIEP-SIEP)  vascularisés sur une perforante tout en sauvegardant l’intégrité fonctionnelle de la paroi abdominale.
 Les avancées reposent également sur l’évaluation de la fiabilité per-opératoire et la surveillance de ces lambeaux par angiographie au vert d’indocyanine permettant une évaluation de la vascularisation par fluorescence.
Des nouvelles approches de reconstruction vaginale sont également en évaluation faisant appel à l’ingénierie tissulaire (Scaffold) et à la thérapie cellulaire par adjonction de cellules souches.

Résumé
La chirurgie de reconstruction pénienne est difficile, complexe et stimulante. Le pénis, contrairement à tous les autres organes de notre corps, est fait de tissus élastiques capables d’une expansion double ou triple de sa taille initiale. Il a une anatomie complexe faite de tissus vasculaires caverneux et spongieux, entourés d’une épaisse tunique albuginéale élastique et du fascia de Buck. Le paquet neurovasculaire est étroitement attaché à l’albuginée le rendant très difficile à mobiliser. D’autre part l’urètre et les corps caverneux sont étroitement reliés sur leur côté le plus faible et leur dissection l’un de l’autre est encore plus délicate. Cet ensemble de faits associé à la structure particulière des différents tissus composant le pénis rend difficile à la fois les interventions et la cicatrisation.  Les cicatrices post opératoires ne sont extensibles et ceci peut altérer le résultat. De plus, le tissu sous cutané du pénis et du scrotum est fait d’une texture connective lâche susceptible d’un œdème post opératoire très marqué demandant également à être pris en considération.
Tout ceci pris en compte, associé à l’absence d’un enseignement chirurgical structuré, rend souvent la chirurgie pénienne assez difficile et aléatoire avec de nombreuses complications et très fréquemment des résultats finaux peu acceptables.
La pathologie pénienne principale de l’adulte est la dysfonction érectile(DE). Suivi des complications de la Maladie de Lapeyronie et des anomalies congénitales non résolues, spécialement les hypospadias avec sténoses urétrales.  Aujourd’hui, en dépit d’un intérêt bien plus grand que dans les décennies précédentes, nous ne sommes pas encore au niveau d’avoir des protocoles standardisés avec des résultats reproductibles. La chirurgie des implants péniens  dans le traitement des DE est d’un grand secours quand elle n’est pas compliquée. Dans la Maladie de Lapeyronie la situation est souvent beaucoup plus difficile : plicatures des corps caverneux, greffe et implants sont nécessaires et productrices de multi interventions. Les hypospadias non résolus ou en échecs sont encore plus complexes à résoudre parce que très souvent le problème n’st pas uniquement urétral, mais atteint l’ensemble de l’anatomie pénienne.
La chirurgie de réattribution sexuelle est si le peut dire ainsi, le couronnement de la chirurgie génitale. Elle s’améliore lentement avec le temps, elle doit encore remplir toutes les étapes de la création du sexe demandé.
Ainsi, nous devons encore travailler dur, et s’efforcer de faire beaucoup mieux pour obtenir des résultats satisfaisants reproductibles.

Résumé
L'influence potentiellement néfaste de l'administration de testostérone sur la prostate, bénigne ou maligne, fait partie des dogmes médicaux historiques sans base scientifique actuelle. Un prix Nobel à l'origine de la confusion ; En 1941, Huggins et Hodges rapportent que la chute de la testostérone engendrée par la castration ou l'administration d'œstrogènes entraîne une régression des cancers avancés de la prostate et que l'administration de testostérone peut résulter en une accélération de la croissance des cancers de la prostate.  L'androgénodépendance du cancer de la prostate venait d'être démontrée, ce qui vaudra l'attribution du prix Nobel de médecine à Huggins en 1966. Aujourd'hui encore, la suppression androgénique reste, à juste titre, la base du traitement du cancer avancé de la prostate, mais aujourd'hui encore, la deuxième constatation constitue un frein à l'utilisation de la testostérone par crainte d’induire ou de réveiller des cancers de la prostate  occultes ou quiescents.  Crainte que n'étayent cependant ni les travaux de recherche, ni l'expérience clinique. Données scientifiques : Il existe une abondante littérature consacrée aux relations entre testostérone et prostate permettant d'expliquer la régression des cancers avancés de la prostate par la suppression androgénique et l'absence de progression lors de l’administration de la testostérone.  Cependant, il n'y a à ce jour pas d'études prospectives contrôlées de large envergure et de longue durée dédiées spécifiquement à la sécurité d'emploi de la testostérone. La plupart des études interventionnelles n’ont pas montré de différence significative de modifications du PSA et détection de cancer de la prostate comparés aux groupes témoins. Par ailleurs, dans un groupe d’hommes hypogonadiques se faisant dépister, l’incidence du cancer de la prostate était de 14% comparé à 1% chez les hommes traités par la testostérone pour hypogonadisme. Nous disposons par ailleurs d'études de cohorte longitudinales ayant une période de suivi allant jusqu'à 20 ans.  Aucune de ces études n'a établi de corrélation directe entre les taux de testostérone et la survenue de cancer de la prostate, mais la plus importante d'entre elles indique même une réduction du risque de cancer de la prostate chez les sujets ayant les taux de testostérone les plus élevés. Simple rappel logique : l’incidence du cancer de la prostate augmente avec l’âge alors qu’inversement, le taux de testostérone diminue à partir de la quarantaine. Des travaux montrent que, chez les hommes ayant des taux bas de testostérone, le risque de développer un cancer prostatique est plus élevé, le stade est plus avancé et les tumeurs plus agressives. Comment conjuguer de façon harmonieuse, d'un côté la décroissance des cancers prostatiques liée à la suppression androgénique et la reprise de la croissance constatée lors de son arrêt et, de l'autre, l'absence d'impact des traitements par testostérone exogène ? Une importante étude a apporté un élément décisif en montrant que l'apport exogène de testostérone augmente certes les taux sériques mais, en revanche ne s'accompagne pas d'augmentation significative des taux tissulaires prostatiques.  Ces résultats vont dans le sens de l'existence d'un seuil de saturation des récepteurs androgéniques, seuil qui serait déjà atteint avec les androgènes endogènes, ce qui avait été suggéré il y a plus de trente ans.  Ce modèle permet d'intégrer les effets liés aux variations des taux endogènes en relation avec la suppression androgénique et l'absence quasi complète d'effet lors de l’administration de testostérone exogène. Par ailleurs, les recommandations de l’Association Européenne d’Urologie indiquent que chez des patients hypogonadiques traités avec succès pour un cancer localisé de la prostate (chirurgie – radiothérapie), après un intervalle de suivi raisonnable d’un an ou deux (PSA indétectable), l’administration de testostérone peut être envisagée. Conclusions : Les éléments scientifiques  à notre disposition à ce jour, indiquent que l'apport exogène de testostérone ne semble pas être à l'origine d'un surcroît de risque de cancer prostatique et certaines données vont même plutôt dans le sens d'un risque accru en cas de taux bas de testostérone endogène.

Résumé
Depuis la diffusion des traitements pharmacologiques de la dysfonction érectile (DE) qui augmentent l’apport sanguin dans les corps caverneux, il apparaît que 30 % des patients sont en échec de traitement, soit par inefficacité, intolérance  ou par réticence à les poursuivre au long terme. L’incapacité à retenir le sang dans les corps caverneux constitue la cause la plus fréquente de résistance aux médicaments. La rétention du volume sanguin dans les corps caverneux est assurée par un système complexe, sollicité lors du remplissage par les artères honteuses. L’efficacité de ce système veino-occlusif conditionne la montée et le maintien de la pression intra-caverneuse, et donc de l’érection, en réponse aux stimulations neuro-psychologiques, dans un environnement vasculaire et hormonal satisfaisant. En cas de dysfonctionnement, ces fuites caverno-veineuses sont drainées de la veine dorsale profonde vers le plexus de Santorini, et/ou de veines superficielles vers les veines fémorales, souvent par l’intermédiaire de réseaux complexes (classification Virag et col. 2011). Les mécanismes qui gouvernent le développement de ces réseaux de fuite sont inconnus. Il en existe probablement des congénitaux, associés à des DE primaires, et d’autres de développement plus tardif, observés chez des patients porteurs de DE secondaires. Le diagnostic de DE par fuites caverno-veineuses fait aujourd’hui appel à des examens sensibilisés par des agents pharmacologiques injectés dans les corps caverneux, qui induisent un afflux sanguin par vaso-relaxation artérielle, court-circuitant les stimuli neuro-psychologiques. Ces tests permettent à la fois de quantifier l’érection (examen clinique), le degré d’inefficacité du système veino-occlusif (hémodynamique par écho-graphie-doppler), et d’établir la cartographie des veines de drainage (caverno-scanner). L’échographie-doppler vérifie par ailleurs l’intégrité de la fonction artérielle de remplissage. Cette évaluation fonctionnelle et morphologique permet de faire le diagnostic de DE d’origine somatique, vasculaire, veineuse, mais également d’objectiver l’inefficacité des traitements pharmacologiques.  De multiples techniques chirurgicales, en réalité complémentaires, ont été proposées, visant chacune à diminuer le retour veineux des corps caverneux. Elles font appel à la ligature et l’exérèse veineuses, et à l’occlusion veineuse par embolisation. Elles ciblent les éléments profonds et/ou superficiels du drainage veineux. L’évaluation de l’efficacité de cette chirurgie est sujette à controverse, en particulier parce que les techniques d’évaluation pré-opératoire, et donc de sélection des patients, ont considérablement varié avec le temps, et parce que les techniques opératoires sont très variables d’une série à l’autre. Les séries contemporaines rapportent des résultats à la fois très bons et durables, chez des patients résistants aux traitements pharmacologiques de la DE. Ces résultats sont obtenus avec des protocoles chirurgicaux volontiers complexes et adaptés aux patients. Le traitement chirurgical des fuites veineuses a l’avantage théorique de cibler de manière spécifique un mécanisme physiopathologique de DE. La reproductibilité des meilleures séries cliniques reste à confirmer, après une évaluation pré-opératoire et une technique chirurgicale adaptées. De même, les indications opératoires et la définition des succès et échecs doivent être reprécisées à l’ère des traitements pharmacologiques de la DE. De nombreuses recherches restent à conduire, pour mieux comprendre le rôle de chaque élément anatomique participant à la chaîne veino-occlusive, identifier les déterminants du développement des circuits de drainage veineux aberrants, et poursuivre l’amélioration des techniques opératoires. En conclusion, les patients résistants aux traitements pharmacologiques de la DE, doivent être évalués pour rechercher une incompétence de la fonction veino-occlusive, car une chirurgie adaptée peut leur être proposée, avec des chances importantes de les faire sortir d’une situation d’échec thérapeutique.

Séance du mercredi 12 septembre 2018

Ecole d'été SAMSEI à Lyon
14h30-17h30, Les Cordeliers
Modérateur : Xavier MARTIN (Lyon)