Séances ordinaires

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L’atteinte ganglionnaire est présente dans 20 à 50% des cancers thyroïdiens différenciés dans les différentes séries de la littérature. Les micro-métastases ganglionnaires peuvent même approcher les 90%, mais leur impact sur le pronostic est incertain. Par conséquence, l’intérêt du curage ganglionnaire central ou latéral à titre prophylactique est bien aussi très controversé1. De nombreuses sociétés françaises (SFE, GRT, SFMN, AFCE, SFORL) recommandent un curage central et/ou latéral pour carcinome thyroïdien différencié avec atteinte ganglionnaire confirmé en pré ou peropératoire, tandis que la dissection prophylactique est discutée, car le curage prophylactique n’a démontré aucun impact sur la survie. Les critères de mauvais pronostic (âge <15 ou >45 ans, présence d’extension extra thyroïdienne, stade T3-T4, métastases ganglionnaires) peuvent aider à la décision. Les nouvelles recommandations de l’American Thyroid Association (ATA), récemment publiées, proposent le curage thérapeutique du compartiment central pour les patients avec adénopathies métastatiques, tandis que la dissection prophylactique du compartiment peut être envisagée pour les cancers à haut risque: maladie multifocale, l'âge <15 ou> 45 ans, présence d’extension extra-thyroïdienne, tumeurs primitives avancés (T3 / T4) ou métastases ganglionnaires (N1b)2. Concernant l’étendue des curages, la cartographie est du plus grand intérêt afin que tous les auteurs parlent d’une même voix. (Compartment central VI) (Compartment lateral II, III, IV) (Spinal (V).
En pratique, nous croyons raisonnable d’appliquer les recommandations ATA comme suit:
• Cancer T1 / T2 à bas risque: thyroïdectomie totale ± curage prophylactique région VI homolatéral à la tumeur
• Cancer T3 / T4 ou à haut risque cN0 : thyroïdectomie totale, plus curage région VI homolatéral ainsi que une biopsie avec examen extemporanée sur la région III / IV, et extension du curage en fonction du résultat.
• Carcinome TxN1: thyroïdectomie totale plus curage central et latéral du même coté de la tumeur, donc compartiments II, III, IV, VI.
Gianluca Donatini, Federica Scipioni, Marion Castagnet, Jacques Barbier, Jean-Louis KRAIMPS (Poitiers)

Commentateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)

La découverte d’une lésion surrénalienne pendant la grossesse est un évènement rare. La plupart de ces lésions sont représentées par des adénomes non sécrétants, suivi par les adénomes de Cushing, les phéochromocytomes, les adénomes de Conn et le carcinome corticosurrénalien. L’examen clinique, associé aux dosages hormonaux et à l’IRM permettent de poser le diagnostic approprié.
La place de la cœlioscopie, qui varie en fonction des pathologies et du trimestre de grossesse, doit être discutée de façon multidisciplinaire.
–Adénome de Conn (exceptionnel ; < 50 cas décrits)  traitement médical, puis chirurgie après l’accouchement
–Carcinome corticosurrénalien (exceptionnel, 1/1.000.000 population normale)  Chirurgie d’emblée indépendant du trimestre de grossesse par voie ouverte
–Adénome de Cushing  Surrénalectomie cœlioscopique dans le deuxième trimestre
–Phéochromocytome (rare 1/54.000) : c’est dans cette pathologie que l’indication est la plus difficile à poser. Il faut tenir compte du moment de la grossesse ou le diagnostic est posé, du risque maternel et du risque fœtal. La place de la surrénalectomie peut se situer en fonction de ces données, soit lors du deuxième trimestre de la grossesse, soit lors de l’accouchement (voie basse contre-indiquée, césarienne), soit après l’accouchement (par césarienne) si les conséquences tensionnelles sont peu importantes. La décision sera toujours multidisciplinaire.
La cœlioscopie par voie antérieure trans-abdominale ou rétropéritonéale est considérée comme la technique de choix pour la surrénalectomie en cours de grossesse. Les résultats en terme de temps opératoire et complications per- ou postopératoires sont comparables entre les deux techniques. Plusieurs sociétés savantes ont rédigé leurs recommandations au sujet de la prise en charge par cœlioscopie d’une pathologie surrénalienne pendant la grossesse. Le choix de la technique doit se faire en rapport aux conditions cliniques de la femme, l’expérience chirurgicale et le plateau technique d’anesthésie, surtout au cas de phéochromocytome qui peut comporter un risque de mortalité jusqu’à 30% pour le fœtus.
Conclusion : La surrénalectomie par cœlioscopie par voie antérieure ou retropéritonéale est une technique appropriée avec un taux de risque faible pour le traitement des pathologies de la glande surrénale au cours de la grossesse. La chirurgie doit être réalisée si possible, pendant le deuxième trimestre de grossesse ou à la suite de l’accouchement. C’est dans le phéochromocytome que l’indication de la surrénalectomie est la plus difficile à poser, et qu’elle doit être décidée de façon multidisciplinaire impliquant gynécologues, anesthésistes, chirurgiens endocrines.