Séances ordinaires

Il n’y a plus besoin de démontrer que la chirurgie bariatrique peut prévenir le diabète, et nous en sommes aujourd'hui à nous poser la question du BPG comme outil thérapeutique dans une population de diabétiques suffisamment avancés dans leur maladie pour que les traitements ne soient pas codifiés par des recommandations officielles. La deuxième avancée récente est le positionnement de l’International Diabetes Federation (fédération des associations de patients) qui questionne ouvertement la place du GBP comme traitement chez des patients qui ne n’ont pas avec un IMC supérieur à 35 kg/m2(5).

Enfin, des interventions innovantes, comme la transposition iléale ou le mini bypass, voire les procédés endoscopiques ont pour objectif de modifier les sécrétions hormonales digestives sans primitivement changer le poids, et de corriger les fonctions métaboliques. Ainsi, nous avons appris que la chirurgie de l’obésité en plus de contribuer en tant qu’outil thérapeutique du diabète ou d’entraîner une rémission complète, intervient par la perte de poids et par des effets indépendants du poids. Cependant, une littérature récente parle de récidive de diabète après une phase de rémission, sans que nous soyons aujourd’hui capables de dire si la reprise de poids est le seul responsable.
La chirurgie de l’obésité ou bariatrique par sa composante fonctionnelle altère les fonctions métaboliques et produit donc des effets bénéfiques bien au-delà de la perte de poids. Cela permet d’envisager des indications fondées sur un changement métabolique et non sur une perte de poids et, compte tenu des apprentissages a posteriori (réapprentissage du dumping syndrom, découverte de sécrétions FCC 1 - résultats de la chirurgie métabolique inattendues des hormones digestives) d’envisager ce traitement dans des situations où le patient n’a pas une obésité sévère. Ainsi, le traitement de certains cancers hormono-dépendants de la femme, une prévention des altérations cognitives liées à l’âge, un préalable à des traitements de l’infertilité pourraient être envisagés pourvu que des preuves formelles d’efficacité soient apportées. Cela suppose de faire des études cliniques de la plus haute qualité possible et de cesser de considérer l’altérité en excès de poids avec des idées simplistes pour se situer plutôt dans une démarche de perfectionnement, fondement de notre métier de médecin.

CHIRURGIE MÉTABOLIQUE & Diabète de type 2
Recommandations communes Académie nationale de Chirurgie / Académie nationale de Médecine - Claude JAFFIOL & Patrick RITZ
La chirurgie métabolique, qui agit sur les facteurs intestinaux de risque métabolique et cardio-vasculaire, a montré sa supériorité sur les traitements classiques dans la réduction des événements cardio-vasculaires, de la mortalité totale par cancer et de l’incidence de certains cancers. C'est cependant dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, qu'elle ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses.

Les échecs de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l'origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l'anatomie de l'estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.

Ces données conduisent à s’interroger sur l’opportunité d’un élargissement des indications chirurgicales, et sur la priorité à donner dans la décision d'opérer, non plus seulement à la surcharge pondérale mais aussi aux désordres métaboliques.

Nous disposons, à ce jour, de suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, pour montrer que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
la rémission du diabète de type 2
la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
le contrôle glycémique (HbA1c)
le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D'ores et déjà, l'International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2 chez certains patients.

Toutefois, les Académies de médecine et de chirurgie considèrent que cette approche innovante ne pourra réellement tenir ses promesses que si elle est suffisamment validée et mieux évaluée dans le temps, en tenant compte du contexte réglementaire, de l'évaluation des complications et des risques, de la demande du public et de l'organisation du système de soins, pour les raisons suivantes :
- Les recommandations françaises de la Haute autorité de santé (HAS) n'autorisent à ce jour le recours à la chirurgie que pour un Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35, ce qui l'interdit de fait en dehors de l'obésité. Les Académies considèrent qu’avant d ‘envisager d'abaisser les seuils d’IMC, il faut pouvoir s'appuyer sur de nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées permettant de se prononcer pour des sujets avec une IMC entre 30 et 35 et d'étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale :
1. diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif ;
2. adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire ;
3. femme obèse en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée ;
4. sujets présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.

- la chirurgie métabolique peut exposer à des complications péri-opératoires (mortalité non nulle et morbidité parfois sévère), à une surmortalité par suicide, et à des complications nutritionnelles (carences en micro-nutriments, pullulation microbienne…). Les Académies estiment donc qu'il importe en priorité de recueillir des informations sur ses effets à long terme, en particulier sur les complications micro-vasculaires (œil, rein, nerfs, cognition), macro-vasculaires, et sur le contrôle métabolique du diabète de type 2, afin de déterminer une balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision

- les résultats de la chirurgie sont présentés comme un moyen de guérison du diabète de type 2, ce qui n’est qu’une partie de la question posée, l'essentiel portant sur la balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision, dans toutes les circonstances. Les Académies attendent des études supplémentaires afin que puissent être fixés les critères de validité, en fonction d'un cahier des charges à définir tant sur la plan médical, technique que psychologique et social. Les Académies pensent également souhaitable d'envisager dès à présent la création de centres de référence pour incrémenter ce savoir et recommandent de le concevoir d'emblée dans le cadre d'un parcours de soins global et pluridisciplinaire , qui exige :
. le recueil des données prédictives permettant d'évaluer les chances de la chirurgie métabolique ( meilleur équilibre métabolique, réduction des complications médicales, sociales et humaines du diabète de type 2), mais aussi les éléments qui pourraient lui être défavorables (absence de contrôle du diabète de type 2 ; émergence de maladies chroniques qui partagent les mêmes facteurs de risque que le diabète de type 2 ; survenue de complications associées à la chirurgie (carences nutritionnelles, sur-risque de suicide)
. des garanties de l’efficacité et de la sécurité d'une prise en charge à moyen et à long terme en définissant clairement un parcours de soins : quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ?Qui décide de quoi ? Qui organise le suivi ? L’analogie avec le parcours de soins des patients atteints de cancer est évidente.

En conclusion, les Académies de Médecine et de Chirurgie :
-considèrent que la chirurgie métabolique constitue un tournant décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2 et que son développement doit être largement encouragé, sachant que se posent des questions éthiques et philosophiques que l’approche « evidence based medecine » ne peut aborder ;
-confirment que le recours à la chirurgie, dans la mesure où il est correctement évalué, validé et sécurisé, réduirait la charge de soins pour le patient (tous traitements et surveillances confondus) ; elle faciliterait les soins par les soignants médicaux et para-médicaux, ce qui permettrait de mieux atteindre les objectifs de traitement ; elle réduirait les coûts au bénéfice de l'efficacité au service du patient ;
-insistent pour que ce développement s'inscrive dès à présent dans une approche multidisciplinaire impliquant une collaboration étroite entre chirurgiens digestifs, gastro-entérologues et endocrino-diabétologues, médecins et diététiciens nutritionnistes ainsi que psychologues et psychiatres;
-mettent toutefois en garde contre un emballement qui, même s'il peut se justifier par plusieurs publications, ne doit pas occulter des contradictions et des insuffisances méthodologiques ;
-recommandent, en l’absence de suivi à long terme du rapport risque/bénéfice sur les complications du diabète et celles des interventions, de privilégier encore la prudence.

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