Séances ordinaires

Résumé
Plus de 80% des patients diabétiques de type 2 ont un excès pondéral (IMC > 25 Kilos par m²) et plus d’un tiers sont obèses (IMC > 30 Kilos par m²). L’association d’une obésité abdominale au diabète de type 2 induit la combinaison de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire dont l’hypertension artérielle et l’hyperlipidémie. Cela explique la sévérité des complications cardio-vasculaires du diabète de type 2 associé à l’obésité : la moitié des patients décèdent d’une maladie coronaire et environ ¼ d’entre eux d’un accident vasculaire cérébral, ce qui témoigne du niveau de l’échec de la prise en charge de ces patients. L’amélioration de cette situation passe par la mise au point de traitements médicaux efficaces sur la glycémie mais aussi sur le poids et les autres facteurs de risque vasculaire tout en respectant la qualité de vie et l’impératif de sécurité médicamenteuse. Au cours des années passées, l’approche pharmacologique visant à traiter efficacement l’excès pondéral et le diabète n’a pas été concluante avec même le retrait de multiples produits visant cette double cible. Au sein d’une approche médicamenteuse de plus en plus complexe et onéreuse, ont émergé des produits efficaces (agoniste du GLP1) avec cependant un recul insuffisant de l’évaluation de leur tolérance et de leur efficacité à long terme en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire. De surcroit, nombre de diabétiques ne répondent pas de façon satisfaisante à ces thérapeutiques. Ils sont donc en échec malgré des multi-thérapies lourdes. L’insuline, elle-même, a ses limites dans la mesure où l’augmentation des doses visant à dépasser l’insulino-résistance peut induire une prise de poids non négligeable source d’un engrenage délétère pour le diabétique. Ce constat montre bien que le service médical rendu d’une approche pharmacologique du diabète dépasse largement le seul problème de son efficacité en termes de glycémie et d’hémoglobine A1C. Dans le même temps, la diversification progressive des techniques chirurgicales mérite de considérer à travers un nombre croissant d’études, leur rapport efficacité/sécurité, face à l’insuffisance et aux limites du traitement médical.

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2), indépendamment de l’obésité. Une des clefs du développement harmonieux de cette nouvelle approche thérapeutique réside dans la meilleure compréhension de ses modes d’action. L’objectif de ce symposium est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2, les mécanismes potentiels de son action sur le métabolisme glucidique, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Résumé
La chirurgie par by-pass gastrique a comme résultat une perte de poids de grande amplitude qui se maintient avec le temps, avec une amélioration remarquable ou une rémission du diabète de type2. On pense que la modification favorable des hormones incrétines intestinales après chirurgie par by-pass gastrique seraient responsables en partie de la rémission du diabète après chirurgie par by-pass gastrique (BPG) indépendamment de la perte de poids. Après BPG la concentration plasmatique postprandiale des hormones incrétines augmentent 3 à 5 fois et l’effet incrétine sur la sécrétion d’insuline s’améliore rapidement chez les patients diabétiques.
En plus du changement de l'effet incrétine sur la sécrétion d’insuline, les concentrations circulantes d'acides amines branches diminuent, en association avec une amélioration de la sensibilité à l'insuline. Les acides biliaires peuvent aussi jouer un rôle dans l’amélioration du métabolisme du glucose après BPG. Le rôle relatif de la restriction calorique et de la perte de poids d’un côté et du by-pass anatomique de l’autre seront discutés. Comprendre les mécanismes par lesquels le diabète s’améliore après BPG peut aider à développer des options thérapeutiques moins invasives pour l’obésité et le diabète..

Discussion

Résumé
Le microbiote intestinal est désormais reconnu comme un acteur de l’homéostasie du poids corporel et du développement de l’obésité. La chirurgie bariatrique uniquement indiquée pour l’obésité sévère est considérée actuellement comme le seul traitement permettant une perte de poids substantielle et durable ainsi que la réduction des comorbidités associées à l’obésité. La chirurgie bariatrique est aussi un modèle précieux pour l’étude des mécanismes complexes physiopathologiques de l’obésité et ses maladies cardio-métaboliques associées en particulier l’amélioration du diabète. Des données encore limitées en nombre rapportent, chez l’homme et les rongeurs, un changement radical dans la composition microbienne après une chirurgie bariatrique suggérant un effet important de la perte de poids. Toutefois, le bypass gastrique induit une myriade de modifications autre que la perte de masse grasse comme des changements hormonaux, inflammatoires et anatomiques de l'appareil digestif. Par conséquent, il apparaît essentiel dans les études futures de comparer les modèles de chirurgie bariatrique ainsi de prendre en compte toutes ces modifications induites par la chirurgie. Grace à l’élaboration d’outils d’étude à grande échelle de la flore intestinale, de nouvelles connaissances vont être apportée sur la composition du microbiote intestinal et de ses relations avec les phénotypes d'obésité et des risques associés.

Abstract
Gut microbiota is now acknowledged as an actor of body weight homeostasis and of obesity development. Bariatric surgery solely indicated for morbid obesity is considered as the only treatment enabling major and sustainable weight loss as well as reducing obesity-related comorbidities. Bariatric surgery is also a valuable model to study complex patho physiological mechanisms of obesity and its related cardiometabolic diseases. Scarce data in both human and rodent models have observed a drastic change in microbiota composition after bariatric surgery suggesting an effect of weight loss. However, Roux-en-Y gastric bypass induces a myriad of modifications than fat mass loss and amongst them hormonal, inflammatory and anatomical changes of the digestive tract. Therefore, it appears essential in future studies to compare bariatric surgery models to take into account all these surgery induced modifications. Thanks to the development of large-scale screening tools, knowledge should be brought regarding the composition of gut microbiota and of its relationships with obesity phenotypes and related risks.

Résumé
Des essais prospectifs randomisés comparant la Chirurgie avec le traitement médical pour le traitement du diabète sont nécessaires.
Dans un seul centre un essai d’étude randomisée, contrôlée, non aveugle, sur 60 malades entre les âges de 30 et 60 ans, avec un index de masse corporelle de 35 ou + et un diabète de type (2) (HbA1c ≥ 7%) furent choisis au hasard pour recevoir un traitement médical conventionnel ou subir un by-pass gastrique ou une diversion bilio-pancréatique. Avec deux ans de recul, une rémission du diabète s’est produite chez aucun des patients traités médicalement, contre 75% dans le groupe ayant eu un by-pass gastrique et 95% dans le groupe ayant eu une diversion bilio-pancréatique (P<0.001). L’âge, le sexe, le BMI, la durée du diabète et les modifications de poids n’étaient pas prédictifs de façon significative de la rémission du diabète à deux ans, ou de l’amélioration de la glycémie à un et trois mois.
A deux ans, le taux du glucose sanguin moyen 8.65°¿1.45% avait diminué dans tous les groupes, mais les malades des groupes chirurgicaux avaient le plus important degré d’amélioration (niveau moyen du glucose sanguin 7.69°¿0.57% dans le groupe traité médicalement, 6.35°¿1.42% dans le groupe traité par by-pass gastrique et 4.95°¿0.49% dans le groupe ayant eu une diversion bilio-pancréatique).
En conclusion : chez les malades obèses sévères avec un diabète de type 2, la chirurgie bariatrique donne un meilleur contrôle du glucose que le traitement médical. Le BMI préopératoire et la perte de poids ne permettent pas de prédire l’amélioration de l’hyper glycémie après ces procédures.

Discussion

Résumé
L’intérêt de la chirurgie bariatrique dans les obésités massives n’est plus à démontrer. L’apport de la laparoscopie a réduit les risques et accru le confort post-opératoire. Son efficacité rapide sur la régression du diabète et des comorbidités associées conduit à s’interroger sur l’opportunité d’un élargissement des indications à des situations non encore reconnues en France par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les résultats favorables rapportés dans la littérature permettent d’envisager la possibilité de prendre en charge, non plus seulement la surcharge pondérale, mais, en priorité, le diabète de type 2 conduisant, ainsi, à parler de chirurgie métabolique que certains auteurs proposent dans des situations nouvelles : adolescents super obèses et diabétiques, diabétiques mal équilibrés avec un IMC<35 Kg/m2, femmes en excès pondéral, diabétiques ou pré-diabétiques, souhaitant une grossesse, sujets au-delà de 55 ans, patients pré-diabétiques. Toutefois, il faut considérer avec prudence ces nouvelles perspectives en raison de multiples incertitudes concernant les mécanismes impliqués dans la régression du diabète, les risques de récidive, les conséquences nutritionnelles, le devenir des complications du diabète, les risques post opératoires et l’intérêt de nouvelles techniques endoluminales récemment proposées. Il est indispensable de disposer d’études longitudinales prospectives randomisées à long terme pour lever ces incertitudes.

Abstract
Bariatric surgery has confirmed its efficacy and safety for the treatment of patients with severe obesity. In such cases, rapid improvement of diabetes usually occurs leading several authors to suggest an extension of surgery to diabetic patients with a moderate increment of weight or to subjects at risk of severe complications such are adolescents super obese, diabetic subjects over 55 years with impaired glycaemic equilibrium, diabetic or pre-diabetic women before pregnancy, subjects presenting with impaired fasting glucose. However many unresolved questions must be evoked regarding mechanisms involved in the resolution of glycaemic disorders, the risk of recurrence of diabetes, the occurrence of nutritional disorders after surgery in pregnant women and old subjects, the risk of perioperative complications and the efficacy and safety of new endoluminal techniques recently proposed. So, long term prospective randomized studies are needed to clear unresolved questions related to the use and extension of metabolic surgery.

Résumé
Il n’y a plus besoin de démontrer que la chirurgie bariatrique peut prévenir le diabète, et nous en sommes aujourd'hui à nous poser la question du BPG comme outil thérapeutique dans une population de diabétiques suffisamment avancés dans leur maladie pour que les traitements ne soient pas codifiés par des recommandations officielles. La deuxième avancée récente est le positionnement de l’International Diabetes Federation (fédération des associations de patients) qui questionne ouvertement la place du GBP comme traitement chez des patients qui ne n’ont pas avec un IMC supérieur à 35 kg/m2(5).

Enfin, des interventions innovantes, comme la transposition iléale ou le mini bypass, voire les procédés endoscopiques ont pour objectif de modifier les sécrétions hormonales digestives sans primitivement changer le poids, et de corriger les fonctions métaboliques. Ainsi, nous avons appris que la chirurgie de l’obésité en plus de contribuer en tant qu’outil thérapeutique du diabète ou d’entraîner une rémission complète, intervient par la perte de poids et par des effets indépendants du poids. Cependant, une littérature récente parle de récidive de diabète après une phase de rémission, sans que nous soyons aujourd’hui capables de dire si la reprise de poids est le seul responsable.
La chirurgie de l’obésité ou bariatrique par sa composante fonctionnelle altère les fonctions métaboliques et produit donc des effets bénéfiques bien au-delà de la perte de poids. Cela permet d’envisager des indications fondées sur un changement métabolique et non sur une perte de poids et, compte tenu des apprentissages a posteriori (réapprentissage du dumping syndrom, découverte de sécrétions FCC 1 - résultats de la chirurgie métabolique inattendues des hormones digestives) d’envisager ce traitement dans des situations où le patient n’a pas une obésité sévère. Ainsi, le traitement de certains cancers hormono-dépendants de la femme, une prévention des altérations cognitives liées à l’âge, un préalable à des traitements de l’infertilité pourraient être envisagés pourvu que des preuves formelles d’efficacité soient apportées. Cela suppose de faire des études cliniques de la plus haute qualité possible et de cesser de considérer l’altérité en excès de poids avec des idées simplistes pour se situer plutôt dans une démarche de perfectionnement, fondement de notre métier de médecin.

CHIRURGIE MÉTABOLIQUE & Diabète de type 2
Recommandations communes Académie nationale de Chirurgie / Académie nationale de Médecine - Claude JAFFIOL & Patrick RITZ
La chirurgie métabolique, qui agit sur les facteurs intestinaux de risque métabolique et cardio-vasculaire, a montré sa supériorité sur les traitements classiques dans la réduction des événements cardio-vasculaires, de la mortalité totale par cancer et de l’incidence de certains cancers. C'est cependant dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, qu'elle ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses.

Les échecs de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l'origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l'anatomie de l'estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.

Ces données conduisent à s’interroger sur l’opportunité d’un élargissement des indications chirurgicales, et sur la priorité à donner dans la décision d'opérer, non plus seulement à la surcharge pondérale mais aussi aux désordres métaboliques.

Nous disposons, à ce jour, de suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, pour montrer que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
la rémission du diabète de type 2
la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
le contrôle glycémique (HbA1c)
le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D'ores et déjà, l'International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2 chez certains patients.

Toutefois, les Académies de médecine et de chirurgie considèrent que cette approche innovante ne pourra réellement tenir ses promesses que si elle est suffisamment validée et mieux évaluée dans le temps, en tenant compte du contexte réglementaire, de l'évaluation des complications et des risques, de la demande du public et de l'organisation du système de soins, pour les raisons suivantes :
- Les recommandations françaises de la Haute autorité de santé (HAS) n'autorisent à ce jour le recours à la chirurgie que pour un Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35, ce qui l'interdit de fait en dehors de l'obésité. Les Académies considèrent qu’avant d ‘envisager d'abaisser les seuils d’IMC, il faut pouvoir s'appuyer sur de nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées permettant de se prononcer pour des sujets avec une IMC entre 30 et 35 et d'étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale :
1. diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif ;
2. adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire ;
3. femme obèse en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée ;
4. sujets présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.

- la chirurgie métabolique peut exposer à des complications péri-opératoires (mortalité non nulle et morbidité parfois sévère), à une surmortalité par suicide, et à des complications nutritionnelles (carences en micro-nutriments, pullulation microbienne…). Les Académies estiment donc qu'il importe en priorité de recueillir des informations sur ses effets à long terme, en particulier sur les complications micro-vasculaires (œil, rein, nerfs, cognition), macro-vasculaires, et sur le contrôle métabolique du diabète de type 2, afin de déterminer une balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision

- les résultats de la chirurgie sont présentés comme un moyen de guérison du diabète de type 2, ce qui n’est qu’une partie de la question posée, l'essentiel portant sur la balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision, dans toutes les circonstances. Les Académies attendent des études supplémentaires afin que puissent être fixés les critères de validité, en fonction d'un cahier des charges à définir tant sur la plan médical, technique que psychologique et social. Les Académies pensent également souhaitable d'envisager dès à présent la création de centres de référence pour incrémenter ce savoir et recommandent de le concevoir d'emblée dans le cadre d'un parcours de soins global et pluridisciplinaire , qui exige :
. le recueil des données prédictives permettant d'évaluer les chances de la chirurgie métabolique ( meilleur équilibre métabolique, réduction des complications médicales, sociales et humaines du diabète de type 2), mais aussi les éléments qui pourraient lui être défavorables (absence de contrôle du diabète de type 2 ; émergence de maladies chroniques qui partagent les mêmes facteurs de risque que le diabète de type 2 ; survenue de complications associées à la chirurgie (carences nutritionnelles, sur-risque de suicide)
. des garanties de l’efficacité et de la sécurité d'une prise en charge à moyen et à long terme en définissant clairement un parcours de soins : quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ?Qui décide de quoi ? Qui organise le suivi ? L’analogie avec le parcours de soins des patients atteints de cancer est évidente.

En conclusion, les Académies de Médecine et de Chirurgie :
-considèrent que la chirurgie métabolique constitue un tournant décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2 et que son développement doit être largement encouragé, sachant que se posent des questions éthiques et philosophiques que l’approche « evidence based medecine » ne peut aborder ;
-confirment que le recours à la chirurgie, dans la mesure où il est correctement évalué, validé et sécurisé, réduirait la charge de soins pour le patient (tous traitements et surveillances confondus) ; elle faciliterait les soins par les soignants médicaux et para-médicaux, ce qui permettrait de mieux atteindre les objectifs de traitement ; elle réduirait les coûts au bénéfice de l'efficacité au service du patient ;
-insistent pour que ce développement s'inscrive dès à présent dans une approche multidisciplinaire impliquant une collaboration étroite entre chirurgiens digestifs, gastro-entérologues et endocrino-diabétologues, médecins et diététiciens nutritionnistes ainsi que psychologues et psychiatres;
-mettent toutefois en garde contre un emballement qui, même s'il peut se justifier par plusieurs publications, ne doit pas occulter des contradictions et des insuffisances méthodologiques ;
-recommandent, en l’absence de suivi à long terme du rapport risque/bénéfice sur les complications du diabète et celles des interventions, de privilégier encore la prudence.