Séances ordinaires

L'angioplastie transluminale percutanée par ballonnet est une technique validée pour traiter les sténoses et oblitérations iliaques, avec des résultats qui sont maintenant bien connus. L'utilisation des endoprothèses vasculaires a permis d'améliorer ces résultats. Ces techniques endoluminales peuvent être utilisées en association avec des interventions chirurgicales conventionnelles pour traiter des lésions occlusives étagées. L'angioplastie par ballonnet est réalisée selon la méthode décrite par Gruntzig en 1979. Au cours de la procédure, nous réalisons la mise en place d'une endoprothèse en cas de mauvais résultat immédiat ( dissection, sténose résiduelle), ou en cas d'occlusion complète recanalisée. Nous rapportons notre expérience de 175 angioplasties iliaques, réalisées pour le traitement de 162 sténoses et 13 occlusions. 55 endoprothèses (stents de Palmaz) ont été utilisées. L'angioplastie iliaque a été associée à un pontage fémoro-poplité dans 15 cas. Le taux de succès initial a été de 96 %. Le taux de perméabilité primaire à 4 ans a été de 63 %. Aucune donnée de la littérature ne permet de dire si l'utilisation systématique de première intention d'une endoprothèse améliore les résultats de l'angioplastie iliaque. L'utilisation d'endoprothèses couvertes pour le traitement de lésions iliaques complexes n'est pas encore une technique validée.

Lfiischémie colique symptomatique survient dans moins de 2 % des cas après le traitement chirurgical des lésions de lfiaorte abdominale. Le diagnostic peut être évident (selles sanglantes, péritonite). Il est plus souvent trompeur (selles précoces, défense du flanc gauche, anomalies biologiques). La colonoscopie est dans ces cas indispensable. En cas de nécrose colique, la résection colique est indispensable. Lorsque lfiischémie paraît limitée et réversible à lfiendoscopie, une surveillance endoscopique est proposée. Les causes de lfiischémie colique post-opératoire sont multi-factorielles et le traitement est avant tout préventif : stabilité tensionnelle, respect de la veine mésentérique inférieure, préservation de la vascularisation du côlon gauche. Lorsque lfiartère mésentérique inférieure est perméable, elle est réimplantée quand son index résiduel est inférieur à 0,40 (les mesures du signal Doppler sur la muqueuse colique et les arcades artérielles ou du PH colique sont peu utilisées). Lorsque lfiartère mésentérique inférieure est oblitérée, une sténose de lfiartère mésentérique supérieure doit être corrigée. La revascularisation des artères iliaques internes ne permet pas de prévenir une ischémie colique post-opératoire.

Evolution des techniques et des concepts : L’apparition de la voie endovasculaire qui pour les veines utilise l’énergie thermique du laser ou de la radiofréquence pour la destruction de la veine saphène (VS) 1,2, a remis en cause le dogme de la crossectomie. Cette remise en cause est confortée par des travaux sur l’hémodynamique qui grâce aux progrès des explorations ultra-soniques 3-6, vont dans le sens d’un développement « ascendant » ou « multifocal » de l’IVS à partir du réseau veineux superficiel vers les VS par effet aspiratif, à l’inverse du concept descendant traditionnel. Ainsi, une approche chirurgicale mini-invasive sous anesthésie locale est apparue, centrée sur le traitement du réservoir variqueux superficiel (par phlébectomie) et non l’ablation de la VS, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la VS et une diminution de son diamètre7.
Dans le même temps, la sclérothérapie a été bouleversée par l’utilisation de mousse, accroissant considérablement son efficacité sur les veines de gros calibre et la rendant concurrentielle face aux techniques chirurgicales traditionnelles et endoveineuses8,9.
Conséquences de ces évolutions : Ainsi, pour les chirurgiens l’apprentissage des innovations du traitement de l’IVS porte non seulement sur l’acquisition de nouvelles techniques (assez simple puisqu’elle fait appel aux principes de l’endovasculaire et de la chirurgie mini-invasive déjà bien connus), mais aussi et surtout sur de nouvelles connaissances physiopathologiques et sur la maîtrise de l’exploration écho-Doppler.
Le traitement de l’IVS a gagné en complexité dans son exploration, dans ses indications et dans l’éventail des armes thérapeutiques disponibles, en opposition totale avec l’indication et le traitement univoque par crossectomie-stripping. Le traitement de l’IVS devient donc un cas particulier pour chaque patient, en fonction de son équation clinique et hémodynamique, équation qui doit être évaluée par le chirurgien grâce à sa connaissance de la physiopathologie et à la réalisation de l’exploration écho-Doppler. Cette évaluation débouchera sur un traitement à la carte, utilisant parfois différentes armes thérapeutiques.
Il s’agit d’un tournant majeur pour les chirurgiens, qui s’ils ne font pas cet effort d’apprentissage de la physiopathologique et de l’exploration écho-Doppler pourraient bien ne plus être les praticiens traitant l’IVS, alors qu’ils devraient être les seuls à pouvoir proposer l’ensemble du panel thérapeutique, de la chirurgie mini-invasive à l’échosclerothérapie à la mousse.

Objectif : Décrire les changements survenus sur les concepts physiopathologiques de l’évolution de l’insuffisance veineuse superficielle, en étudiant tout particulièrement les bénéfices d’un traitement précoce du réticulum et du réservoir variqueux.
Résultats : Depuis de nombreuses années l’hypothèse d’évolution descendante de la maladie variqueuse s’appuie sur une insuffisance des valves terminales des veines saphènes ou des valves des veines perforantes.
Cette théorie a longtemps été prédominante mais elle est actuellement remise en cause par de nombreuses études scientifiques:
- études fonctionnelles montrant la présence de dilatations veineuses sous des valves continentes,
- études morphologiques montrant une diminution du rapport élastine/collagène ou une augmentation du tissu conjonctif dans le média.
- études biochimiques objectivant une diminution de l’activité protéolytique et une hypoxie pariétale.
Des études ont établi qu’en présence d’un reflux de la grande veine saphène (GVS), la valvule ostiale était souvent continente. D’autres études évoquent une progression du reflux veineux superficiel à partir des veines collatérales de la GVS.
Ces observations contredisent ainsi l’hypothèse traditionnelle du reflux se développant à partir de la jonction saphène de manière rétrograde et plaident pour une hypothèse très différente, celle d’une évolution de la maladie à partir des collatérales de la GVS, de façon ascendante ou multifocale. Ainsi, des approches chirurgicales mini-invasives sous anesthésie locale sont apparues, centrées sur le traitement du réservoir variqueux superficiel par phlébectomie, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la GVS et une diminution de son diamètre.
Conclusion : Le concept traditionnel physiopathologique descendant de la maladie variqueuse est fortement remis en question par de nombreuses études scientifiques suggérant une évolution ascendante ou multifocale de la maladie.
L’intérêt d’un traitement mini-invasif précoce est de permettre d’éviter l’extension du reflux aux stades débutants de la maladie ou d’améliorer l’intensité et le profil du reflux aux stades plus avancés.