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Séance du mercredi 18 novembre 2009
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SEANCE COMMUNE AVEC LE COLLÈGE DE CHIRURGIE VASCULAIRE : APPRENTISSAGE DES NOUVELLES TECHNIQUES ET TECHNOLOGIES CHIRURGICALES VASCULAIRES 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateurs : Fabien KOSKAS et Dominique MIDY
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Résumé Introduction : La "révolution endovasculaire" du traitement des anévrysmes aortiques a commencé en 1988 avec VOLODOS et PARODI en 1991. La restauration endovasculaire de l'aorte est devenue une procédure standard depuis les résultats de différents registres et d'études prospectives randomisées telles que EVAR et DREAM. Si la faisabilité des restaurations endovasculaires a été élargie grâce à l'utilisation de techniques chirurgicales combinées associant chirurgie conventionnelle et endovasculaire (procédures hybrides) et par l'apparition de prothèses fenêtrées et multi-branches, les bons résultats de cette technique nécessitent une sélection éclairée des patients porteurs d'anévrysme de l'aorte abdominale et thoracique ou de rupture traumatique de l'aorte. Les indications respectives de la chirurgie classique et endovasculaire, la complexité morphologique des procédures, l’exigence légitime des patients à être pris en charge par des chirurgiens correctement formés, doivent faire réfléchir sur les modalités de l'enseignement de ces techniques. A cet égard des programmes de formation de chirurgie endovasculaire ont été établis par la Société Française de Chirurgie Vasculaire et le Collège Français de Chirurgie Vasculaire. Méthodes : Afin de connaître les recommandations internationnales concernant la formation en endovasculaire, une banque de données Medline est explorée. La liste des références des Sociétés de Chirurgie Vasculaire Européennes et Nord-Américaines sont examinées. L'analyse de ces informations est effectuée suivant les connaissances théoriques, l'acquit endovasculaire de base, l'intérêt des stimulateurs numérisés de réalité virtuelle et la comparaison entre simulateurs et modèles animaux. Résultats : Les connaissances théoriques de base pour la chirurgie endo-aortique concernent l'anatomie aortique, les manifestations cliniques et l'histoire naturelle de la maladie aortique, les méthodes diagnostiques invasives et non invasives, la radio-protection, les avantages et les inconvénients respectifs des traitement endovasculaire et chirurgical. Les compétences chirurgicales endovasculaires exigent pour les chirurgiens en formation la maitrise de l'évaluation morphologique sur les examens complémentaires, en particulier sur l'angioscanner, tels que mesure du diamètre et longueur du collet, diamètre de l'anévrysme, qualités des zones d'ancrage, tortuosités iliaques, calcifications, anomalies anatomiques, etc. Ils doivent être capables de remplir une fiche standard d'implantation pour la commande du matériel ; le chirurgien en est responsable et ne doit pas s’en décharger sur les industriels. Les simulateurs de réalité virtuelle se sont développés ces dernières années, permettant un apprentissage pertinent des techniques endovasculaires. Ce bénéfice a été prouvé pour l'angioplastie périphérique par des études randomisées et il reste à évaluer pour la chirurgie endo-aortique. Le rôle de la Société de Chirurgie Vasculaire de langue française et du Collège de Chirurgie Vasculaire doit rester primordial : des entrainement sur simulateurs et des ateliers de mesure pour les chirurgiens en formation sont organisés lors des forums techniques du congrès annuel et lors des séances d'enseignements dans les différentes régions. Le compagnonnage et les séminaires de formation dans les services ,avec l’aimable soutien logistique des industriels, restent sûrement comme pour la chirurgie conventionnelle le meilleur moyen d'échange et de formation.
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Résumé Le traitement chirurgical des anévrismes aortiques (AAA) et des lésions occlusives aorto-iliaques (LOAI) peut être réalisé par cœlioscopie. L’objectif de la cœlioscopie aortique est de réaliser une restauration aortique directe tout en évitant l’ouverture de la cavité abdominale. En effet, la laparotomie est responsable d’environ 30% des complications postopératoires en chirurgie aortique traditionnelle, notamment pulmonaires, digestives et pariétales. A moyen et long terme, l’antécédent de laparotomie est responsable de la majorité des réhospitalisations des malades, notamment pour le problème d’occlusions intestinales ou d’éventrations pariétales. Nos résultats, sur une série de plus de 450 malades, montrent que la faisabilité de la cœlioscopie aortique est établie. Ceci a été confirmé par plusieurs équipes nationales et internationales. Le taux de conversion par laparotomie est inférieur à 10%. Lorsque la courbe d’apprentissage est révolue, les taux de mortalité et de complications systémiques sévères postopératoires sont inférieurs à ceux de la chirurgie aortique traditionnelle. Les douleurs postopératoires sont réduites et la récupération fonctionnelle des malades est rapide avec des reprises respectives de l’alimentation et de la marche aux premier et deuxième jours postopératoires. En conclusion, la cœlioscopie est une alternative mini-invasive pour le traitement des AAA et des LOAI. Elle réduit le traumatisme opératoire en évitant les complications liées à l’ouverture de la cavité abdominale.
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Résumé Evolution des techniques et des concepts : L’apparition de la voie endovasculaire qui pour les veines utilise l’énergie thermique du laser ou de la radiofréquence pour la destruction de la veine saphène (VS) 1,2, a remis en cause le dogme de la crossectomie. Cette remise en cause est confortée par des travaux sur l’hémodynamique qui grâce aux progrès des explorations ultra-soniques 3-6, vont dans le sens d’un développement « ascendant » ou « multifocal » de l’IVS à partir du réseau veineux superficiel vers les VS par effet aspiratif, à l’inverse du concept descendant traditionnel. Ainsi, une approche chirurgicale mini-invasive sous anesthésie locale est apparue, centrée sur le traitement du réservoir variqueux superficiel (par phlébectomie) et non l’ablation de la VS, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la VS et une diminution de son diamètre7. Dans le même temps, la sclérothérapie a été bouleversée par l’utilisation de mousse, accroissant considérablement son efficacité sur les veines de gros calibre et la rendant concurrentielle face aux techniques chirurgicales traditionnelles et endoveineuses8,9. Conséquences de ces évolutions : Ainsi, pour les chirurgiens l’apprentissage des innovations du traitement de l’IVS porte non seulement sur l’acquisition de nouvelles techniques (assez simple puisqu’elle fait appel aux principes de l’endovasculaire et de la chirurgie mini-invasive déjà bien connus), mais aussi et surtout sur de nouvelles connaissances physiopathologiques et sur la maîtrise de l’exploration écho-Doppler. Le traitement de l’IVS a gagné en complexité dans son exploration, dans ses indications et dans l’éventail des armes thérapeutiques disponibles, en opposition totale avec l’indication et le traitement univoque par crossectomie-stripping. Le traitement de l’IVS devient donc un cas particulier pour chaque patient, en fonction de son équation clinique et hémodynamique, équation qui doit être évaluée par le chirurgien grâce à sa connaissance de la physiopathologie et à la réalisation de l’exploration écho-Doppler. Cette évaluation débouchera sur un traitement à la carte, utilisant parfois différentes armes thérapeutiques. Il s’agit d’un tournant majeur pour les chirurgiens, qui s’ils ne font pas cet effort d’apprentissage de la physiopathologique et de l’exploration écho-Doppler pourraient bien ne plus être les praticiens traitant l’IVS, alors qu’ils devraient être les seuls à pouvoir proposer l’ensemble du panel thérapeutique, de la chirurgie mini-invasive à l’échosclerothérapie à la mousse.
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Résumé La chirurgie conventionnelle représente un ensemble de techniques bien codifiées, ses résultats sont connus et stables dans le temps. Cependant le « traumatisme opératoire » et le recouvrement fonctionnel reste un problème chez de nombreux malades. La fin des années 80 a marqué un tournant dans l’évolution de cette chirurgie avec l’avènement de procédures « mini-invasives ». Ainsi les techniques coelioscopiques, développées dans les différentes spécialités chirurgicales, apportent un gain significatif dans la récupération postopératoire. Ce sont par contre des techniques exigeantes en termes de faisabilité, surtout pour des interventions déjà connues comme complexes, et de nombreux chirurgiens peu ou pas formés dans ces procédures hésitent à les utiliser de routine. Ce problème est réel pour les interventions chirurgicales aorto-iliaques, que ce soit pour maladie occlusive ou anévrysmale. Quelques équipes en France possèdent une expertise en coelioscopie avec de bons résultats, mais la diffusion de ces techniques reste marginale. L’utilisation de système robotisé ou télémanipulateur pourrait représenter une solution technique au challenge de la laparoscopie aortique dans un futur proche. Notre équipe depuis 2006 s’attache à tester ce système pour la réalisation de pontage aortique, non seulement pour réaliser l’étape de suture sur les vaisseaux mais aussi pour leur exposition. Ce système est perfectible, mais le fait d’avoir pu réaliser plus de 27 procédures entièrement avec le robot marque une première étape qui ouvre des perspectives futures de développement de la chirurgie aortoiliaque mini-invasive.
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Tirage d’une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée de l’examen des titres des candidats à l’élection de membres associés.
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Résumé Le contrôle de qualité est devenu de plus en plus important au cours des dernières années. La comparaison des résultats entre plusieurs centres reste toutefois marquée par l’absence d’un système d’évaluation standard de la qualité des prestations chirurgicales. L’identification des facteurs de risque et leur prise en compte dans l’évaluation des résultats sont importantes car des taux de mortalité et de morbidité non-corrigés ne correspondent pas nécessairement aux caractéristiques d’une population de référence. Seuls des taux de mortalité et de morbidité corrigée permettent des comparaisons fiables. Ainsi plusieurs scores de risque ont été proposés. Toutefois, bien qu’ils soient disponibles, la qualité des prestations chirurgicales est le plus souvent évaluée sans leur aide. Ces scores sont trop complexes ou trop spécifiques d’une certaine population. En outre, il n’y a pas toujours accord sur la manière de rapporter les complications chirurgicales, ce qui altère la qualité de l’évaluation. Pourtant une classification validée des complications a été introduite en 2004. Cette classification en 5 grades, orientée sur la conséquence thérapeutique de la complication, a rapidement été adoptée et utilisée dans plusieurs études prospectives récemment publiées. Elle est prouvée être objective et reproductible et correspond à des marqueurs de résultats tels que la durée d’hospitalisation tout en s’accordant aussi avec la perception des patients, des infirmières et des médecins. En somme, l’évaluation de la qualité devrait réunir les exigences fondamentales suivantes : 1) les résultats devraient être ajustés au risque 2) les systèmes d’ajustement au risque devraient être d’emploi facile et utilisable pour un large éventail d’interventions chirurgicales 3) l’ajustement au risque ne devrait être basé que sur des données préopératoires pour éviter d’être influencé par la chirurgie elle-même et le résultat devrait être rapporté en utilisant une définition et une stratification uniforme des complications.
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