Séances ordinaires

Le concept de chirurgie mini-invasive, né au cours des années 1980, est maintenant d’actualité dans de nombreux champs d’application chirurgicaux. Il a permis ainsi l’essor de nouvelles techniques, dont principalement la chirurgie laparoscopique dans le cadre de la chirurgie générale, urologique et gynécologique. Parallèlement, l’utilisation de techniques vidéo-assistées a commencé à se développer en chirurgie cardiaque et thoracique. En chirurgie vasculaire, Yves-Marie Dion, a été le premier à mettre au point à partir de 1991 un traitement chirurgical totalement laparoscopique des lésions occlusives aorto-iliaques. Par la suite, plusieurs équipes ont mis au point des techniques différentes, allant de procédures vidéo-assistées jusqu’à des procédures totalement laparoscopiques. Les premiers résultats cliniques montrent un bénéfice évident en terme de morbidité, toutes équipes et techniques confondues, comparativement avec les procédures chirurgicales ouvertes établies de longue date. Les procédures laparoscopiques offrent des bénéfices post-opératoires nets pour les patients comparativement aux interventions conventionnelles « ouvertes ».
Le système Da Vinci (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, USA) apporte des avantages techniques par rapport à la laparoscopie conventionnelle : chaque instrument possède 7 degrés de liberté, permettant de reproduire la gestuelle de la main du chirurgien dans tous les plans de l’espace. Le système vidéo intégré fournit à l’opérateur une image en 3 dimensions, avantage notable dans le contrôle de l’aorte et la réalisation de l’anastomose. Ce système de télémanipulation fournit un mouvement « intuitif », le déplacement de l’instrument suit fidèlement celui de la main de l’opérateur, alors qu’il est inversé en laparoscopie. Enfin il faut souligner que ce système « filtre » les mouvements parasites et tremblements éventuels de la main du chirurgien, fournissant ainsi un degré de précision et un confort supplémentaires.
Il faut par contre souligner 2 inconvénients importants : l’encombrement de l’ensemble du système, bien que son ergonomie ait été modifiée sur la deuxième version actuellement commercialisée, et l’absence du retour de force. On peut penser que les évolutions technologiques futures permettront de corriger ces deux caractéristiques.

L’ischémie intestinale est une urgence grave, relativement rare, susceptible d’ètre prise en charge par des praticiens de spécialités différentes et dans des circonstances tres variables. La prévalence est difficile à établir mais on estime en Grande Bretagne que 2000 décès par an sont imputables à cette pathologie.
Depuis le premier succès d’une embolectomie de l’artère mésentérique supérieure en 1951 par Kass, peu de progrès ont été faits car le problème essentiel demeure celui du diagnostic précoce de l’ischémie digestive. On ne peut pas se satisfaire du diagnostic d’infarctus mésentérique dont le tableau clinique classique correspond en fait au stade de nécrose irréversible. A l’inverse lorsque l’ischémie est encore réversible au stade de syndrome ischémique aigu mésentérique, le diagnostic est tres difficile car la symptomatologie est absente , fruste ou peu spécifique. Le problème majeur de cette pathologie reste donc celui du diagnostic précoce au stade d’ischémie réversible.
Les étiologies se divisent en 4 groupes :
-les embolies de l’artère mésentérique supérieure
-les thromboses sur artères pathologiques
-les ischémies par thrombose des troncs veineux splanchniques
-les ischémies non occlusives.
Ces différentes pathologies seront revues et individualisées tant sur le plan du diagnostic que sur celui du traitement médico-chirurgical.

La chirurgie conventionnelle représente un ensemble de techniques bien codifiées, ses résultats sont connus et stables dans le temps. Cependant le « traumatisme opératoire » et le recouvrement fonctionnel reste un problème chez de nombreux malades. La fin des années 80 a marqué un tournant dans l’évolution de cette chirurgie avec l’avènement de procédures « mini-invasives ». Ainsi les techniques coelioscopiques, développées dans les différentes spécialités chirurgicales, apportent un gain significatif dans la récupération postopératoire. Ce sont par contre des techniques exigeantes en termes de faisabilité, surtout pour des interventions déjà connues comme complexes, et de nombreux chirurgiens peu ou pas formés dans ces procédures hésitent à les utiliser de routine.
Ce problème est réel pour les interventions chirurgicales aorto-iliaques, que ce soit pour maladie occlusive ou anévrysmale. Quelques équipes en France possèdent une expertise en coelioscopie avec de bons résultats, mais la diffusion de ces techniques reste marginale.
L’utilisation de système robotisé ou télémanipulateur pourrait représenter une solution technique au challenge de la laparoscopie aortique dans un futur proche. Notre équipe depuis 2006 s’attache à tester ce système pour la réalisation de pontage aortique, non seulement pour réaliser l’étape de suture sur les vaisseaux mais aussi pour leur exposition. Ce système est perfectible, mais le fait d’avoir pu réaliser plus de 27 procédures entièrement avec le robot marque une première étape qui ouvre des perspectives futures de développement de la chirurgie aortoiliaque mini-invasive.

La chirurgie aortoiliaque est entrée dans l’ère de la chirurgie mini-invasive dès 1996, avec le développement des techniques laparoscopiques. La preuve du bénéfice clinique pour nos patients n’est plus à faire, cependant la laparoscopie aortique n’a pas eu l’essor escompté dans les différentes équipes de chirurgie vasculaire. La longueur de la courbe d’apprentissage technique, la concurrence avec d’autres techniques mini-invasives de revascularisations aortoiliaques (techniques endovasculaires) expliquent en partie le manque d’engouement de nos confrères chirurgiens.
La chirurgie robotique d’apparition plus récente peut elle représenter une alternative à la laparoscopie et relancer ces techniques mini-invasives pour les procédures aortiques ? L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg est pionnière en France dans l’utilisation du robot pour réaliser l’ensemble des étapes de ces interventions, aussi bien dans la voie d’abord et le contrôle de l’aorte que pour la réalisation des anastomoses avec les prothèses vasculaires. Avec plus de 50 cas réalisés depuis 2006, cette équipe a fait la preuve de la faisabilité et de l’efficacité de l’utilisation du robot dans ces indications. L’analyse des résultats de cette première série, et une réflexion sur la mise en place de cette nouvelle technologie dans nos blocs opératoires devrait permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.

Intervenant : Marc Coggia

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Les techniques mini-invasives laparoscopiques ont été adoptées depuis plus de vingt ans par l’ensemble des spécialités chirurgicales, afin de limiter les incisions et les traumatismes causés par les voies d’abord conventionnelles de la chirurgie ouverte pour une récupération clinique postopératoire meilleure et plus rapide. Le traitement des pathologies aortoiliaques par voie laparoscopique est apparu dès 1993, cependant l’essor de la coelioscopie aortique n’a pas été celui escompté, et vingt années après, seules quelques équipes la pratiquent de routine pour opérer aussi bien des maladies occlusives que des anévrysmes de l’aorte abdominale. La longueur de la courbe d’apprentissage et la mise en concurrence actuelle avec les procédures endovasculaires expliquent en partie l’absence d’engouement pour ces techniques.
L’équipe de Chirurgie Vasculaire de Strasbourg, avec une expérience de chirurgie aortique laparoscopique, a décidé dès 2006 d’utiliser le robot Da Vinci® pour traiter 112 patients : 82 cas de maladie occlusive aortoiliaques traités par 77 pontages aortobifémoraux dont 14 avec clampage suprarénal temporaire, et par 5 pontages aortofémoraux ; 30 cas d’anévrysmes sous rénaux ont été mises à plat avec une reconstruction aortique par 12 pontage aortoaortiques, 8 pontages aortobiiliaques et 10 pontages aortobifémoraux pour maladie occlusive iliaque associée. Les temps opératoire moyen et de clampage aortique étaient de 382 min (269-544 min) et 106 min (34-195 min) respectivement.
Après une brève description des principes techniques de l’utilisation du robot, les différents paramètres peropératoires seront détaillés, permettant de mesurer la progression de la courbe d’apprentissage robotique. Les résultats cliniques à court et long terme seront exposés afin de juger de la validité de cette technique robotique dans le champ d’application de la chirurgie aortique.
Une réflexion sur l’utilisation du robot pour la chirurgie aortoiliaque doit permettre de diffuser cette nouvelle technique, relançant ainsi l’intérêt pour le champ des techniques mini-invasives laparoscopiques, qui ont leur place dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien aux côtés des techniques endovasculaires.