Séances ordinaires

L'infection d'un stent ou d'une endoprothèse n'est que rarement rapportée dans la littérature. Nous présentons l'observation d'une endoprothèse artérielle mise en place pour le traitement d'un anévrysme iliaque gauche. L'infection s'est révélée 6 mois plus tard par des épisodes bactériémiques répétés malgré les traitements antibiotiques adaptés. L'évolution a été marquée par la survenue d'une hémorragie intra colique extériorisée par fissuration de l'anévrysme dans une colostomie préexistante, imposant une intervention d'urgence : ablation de l'endoprothèse et pontage sus-pubien. L'évolution à deux ans a été favorable sans réapparition des épisodes infectieux. Le risque d'infection d'une endoprothèse justifie une antibioprophylaxie dans les mêmes conditions que la chirurgie vasculaire conventionnelle

La classification des lésions vasculaires au cours de la chirurgie orthopédique est proposée en fonction du mode de révélation clinique. Ces lésions peuvent être directes par les différents instruments chirurgicaux (mèche de forage, scie, ostéotome et écarteur) ou par le ciment artificiel. Les lésions indirectes sont dues au garrot pneumatique, à la traction des membres ou à l'hypotension contrôlée. Le diagnostic de lésion vasculaire est évident en per-opératoire devant une hémorragie extériorisée, ou un collapsus hypovolémique qui doit de principe faire évoquer une plaie vasculaire. Le diagnostic peut se poser dans la période post-opératoire précoce, là aussi devant une hypotension ou une anomalie de la vascularisation du membre opéré. Le diagnostic tardif est plus difficile devant une oblitération artérielle chronique, une fistule artério-veineuse, un faux anévrysme artériel ou artério-veineux, voire un anévrysme vrai, chacun de ces tableaux ayant une séméiologie propre. Le diagnostic para-clinique s'appuiera sur l'écho-doppler, trouvant son intérêt dans les formes subaiguës, et surtout sur l'angiographie qui est l'examen de référence, permettant de préciser la nature des lésions artérielles, leur niveau exact et leur étendue. Le diagnostic différentiel devra se faire avec un spasme artériel spontané, en particulier chez les sujets jeunes ou avec une vaso-constriction due aux amines vasopressives indiquées dans le cadre d'un polytraumatisme avec état de choc sévère. Les méthodes thérapeutiques sont fonction de la nature de la lésion : ligature vasculaire, suture latérale, résection avec suture directe, angioplastie avec patch, endartériectomie ou pontage. La place de la chirurgie endovasculaire est discutée. Après ces données physio-pathologiques, les auteurs exposent les données de la littérature et comparent l'incidence des traumatismes vasculaires orthopédiques à ceux des autres actes interventionnels. Les différents types d'interventions orthopédiques en cause et la nature du traumatisme vasculaire sont exposés. Les auteurs présentent leur série personnelle de 35 patients sur une période de 20 ans. Le site opératoire : rachis lombaire 13 cas, rachis cervical 4 cas, hanche 8 cas, membres inférieurs 8 cas, membres supérieurs 2 cas. La répartition des lésions vasculaires : 10 plaies artérielles, 6 plaies veineuses, 4 plaies artérielles et veineuses, 6 faux anévrysmes artériels, 3 interruptions artérielles par embrochage direct, 2 fistules artério-veineuses, 1 ligature artérielle, 1 thrombose de pontage, 2 dissections intimales. Les modalités de délai du diagnostic sont exposées ainsi que les différents types d'interventions vasculaires qui ont été réalisées. L'analyse de ces complications vasculaires est ensuite présentée en fonction des types de chirurgie : chirurgie de la hanche, chirurgie diaphysaire du membre inférieur, chirurgie du membre supérieur, du rachis lombaire et du rachis cervical. Ces différents éléments sont comparés à ceux de la littérature et les complications post-opératoires sont exposées. Si les complications vasculaires de la chirurgie orthopédique sont exceptionnelles, elles peuvent engager le pronostic vital des patients, compliquer une chirurgie réparatrice fonctionnelle et ont des implications médico-légales multiples. Les suites de la réparation vasculaire dépendent directement du délai entre l'acte lésionnel et la prise en charge spécialisée chez ces patients le plus souvent indemnes d'artériopathie. Malgré la rareté de ces lésions, le doute diagnostique n'est pas acceptable, imposant une surveillance post-opératoire de la plaie et de l'état de vascularisation du membre opéré, et de la stabilité hémodynamique des patients.

Introduction : La "révolution endovasculaire" du traitement des anévrysmes aortiques a commencé en 1988 avec VOLODOS et PARODI en 1991. La restauration endovasculaire de l'aorte est devenue une procédure standard depuis les résultats de différents registres et d'études prospectives randomisées telles que EVAR et DREAM.
Si la faisabilité des restaurations endovasculaires a été élargie grâce à l'utilisation de techniques chirurgicales combinées associant chirurgie conventionnelle et endovasculaire (procédures hybrides) et par l'apparition de prothèses fenêtrées et multi-branches, les bons résultats de cette technique nécessitent une sélection éclairée des patients porteurs d'anévrysme de l'aorte abdominale et thoracique ou de rupture traumatique de l'aorte.
Les indications respectives de la chirurgie classique et endovasculaire, la complexité morphologique des procédures, l’exigence légitime des patients à être pris en charge par des chirurgiens correctement formés, doivent faire réfléchir sur les modalités de l'enseignement de ces techniques. A cet égard des programmes de formation de chirurgie endovasculaire ont été établis par la Société Française de Chirurgie Vasculaire et le Collège Français de Chirurgie Vasculaire.
Méthodes : Afin de connaître les recommandations internationnales concernant la formation en endovasculaire, une banque de données Medline est explorée. La liste des références des Sociétés de Chirurgie Vasculaire Européennes et Nord-Américaines sont examinées. L'analyse de ces informations est effectuée suivant les connaissances théoriques, l'acquit endovasculaire de base, l'intérêt des stimulateurs numérisés de réalité virtuelle et la comparaison entre simulateurs et modèles animaux.
Résultats : Les connaissances théoriques de base pour la chirurgie endo-aortique concernent l'anatomie aortique, les manifestations cliniques et l'histoire naturelle de la maladie aortique, les méthodes diagnostiques invasives et non invasives, la radio-protection, les avantages et les inconvénients respectifs des traitement endovasculaire et chirurgical.
Les compétences chirurgicales endovasculaires exigent pour les chirurgiens en formation la maitrise de l'évaluation morphologique sur les examens complémentaires, en particulier sur l'angioscanner, tels que mesure du diamètre et longueur du collet, diamètre de l'anévrysme, qualités des zones d'ancrage, tortuosités iliaques, calcifications, anomalies anatomiques, etc. Ils doivent être capables de remplir une fiche standard d'implantation pour la commande du matériel ; le chirurgien en est responsable et ne doit pas s’en décharger sur les industriels.
Les simulateurs de réalité virtuelle se sont développés ces dernières années, permettant un apprentissage pertinent des techniques endovasculaires. Ce bénéfice a été prouvé pour l'angioplastie périphérique par des études randomisées et il reste à évaluer pour la chirurgie endo-aortique.
Le rôle de la Société de Chirurgie Vasculaire de langue française et du Collège de Chirurgie Vasculaire doit rester primordial : des entrainement sur simulateurs et des ateliers de mesure pour les chirurgiens en formation sont organisés lors des forums techniques du congrès annuel et lors des séances d'enseignements dans les différentes régions. Le compagnonnage et les séminaires de formation dans les services ,avec l’aimable soutien logistique des industriels, restent sûrement comme pour la chirurgie conventionnelle le meilleur moyen d'échange et de formation.

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Objectifs : Le traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorte abdominale est maintenant validé. L’endoprothèse ANACONDA distribuée par la firme VASCUTEK permet un repositionnement précis du corps prothétique au ras des artères rénales pour le traite-ment des anévrysmes sous-rénaux et en regard des fenêtres viscérales pour le traitement par endoprothèses fenêtrées des anévrysmes para-rénaux.
Matériel et méthodes : Pour l’endoprothèse ANACONDA sous-rénale, nous présentons les résultats de 983 cas suivis à trois ans. Les procédures sont réalisées le plus souvent sous anesthésie locorégionale, la durée d’hospitalisation moyenne est de 4,6 jours. La mor-talité péri opératoire est de 1,1 % (11 cas) Dans 1,1 % des cas une conversion chirurgicale a été nécessaire. Les résultats à moyen terme montrent à 3 ans un taux de survie de 89,9 %, une indemnité de conversion chirurgicale de 96,7 % et une perméabilité primaire de 93,6 %, l’absence de migration de l’endoprothèse dans 99,6 %. Dans 96,2 % des cas le diamètre anévrysmal est stable ou involue.
Endoprothèse fenêtrée ANACONDA : les résultats d’un registre européen de 190 patients sont présentés. Le repositionnement est réa-lisé dans 60 % des cas. La mortalité péri opératoire est de 13 cas ; un seul est en rapport avec le matériel. A un an le taux de fuites de type II est de 19 % ; l’incidence sur l’insuffisance rénale est faible, puisqu’aucun patient n’a nécessité d’hémodialyse perma-nente.Le diamètre de l’anévrysme juxta-rénal est stable ou diminue dans 96,8 %. L’incidence de l’occlusion des vaisseaux cibles est de 3,2 %

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Pathologie rare, de 0,7 à 3 % des patients opérés, le taux de mortalité des infections prothétiques est majeur : 30 % de mortalité péri opératoire et 50 % à cinq ans. Le taux d’amputation est aux alentours de 30 %. Le diagnostic, en-dehors de la clinique, est porté sur l’angioscanner, la scintigraphie aux leucocytes marqués et le Petscan qui sont actuellement les examens complémentaires indispensables. La flore microbienne est dominée par le staphylococus aureus et l’escherichia-coli.
Le traitement médical n’a pas de consensus et est souvent probabiliste, devant associer de manière systématique un anti fungique. Dans la majeure partie des cas la dépose de la prothèse est indispensable, avec une reconstruction extra-anatomique ou in situ par veine fémorale, prothèse imbibée d’antibiotique ou allogreffe.
Le but de l’étude, portant sur 62 patients, est de comparer la morbidité et la mortalité de la prise en charge dans notre service entre deux périodes : première période de 2004 à 2011 et la deuxième période de 2011 à 2014 ; durant cette deuxième période l’explantation de l’ensemble des prothèses a été systématique et les décisions de stratégie médicale prises en réunion multi disciplinaire avec les collègues anesthésistes – réanimateurs et infectiologues.
Les résultats montrent que cette nouvelle stratégie a permis de diminuer significativement le risque de réinfection après chirurgie, sans majorer la mortalité péri opératoire, bien que cette intervention soit notablement plus lourde.

Commentateur : Jean-Baptiste RICCO

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La technique de revascularisation de 1ère intention reste à ce jour l’endartériectomie carotidienne, mais depuis l’avènement de l’endovasculaire, il a également été proposé de réaliser une angioplastie stenting de la lésion carotidienne pour permettre un geste moins invasif, notamment chez les patients à haut risque chirurgical. Cette technique reste controversée et n’a que des indications limitées, au vu des résultats des différentes études randomisées comparant les deux techniques
- Indications de l’angioplastie carotidienne
Sténoses carotidiennes symptomatiques
Selon l’HAS et L’European Society for Vascular Surgery et la Society for Vascular Surgery l’angioplastie carotidienne est seulement indiquée chez les patients chez qui le chirurgien juge l’endartériectomie contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, trachéotomie, lésions hautes…), ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risques après réunion de concertation pluridisciplinaire (risque clinique : insuffisance cardiaque ou respiratoire… ; hémodynamique : occlusion controlatérale ; thérapeutique : double anti-agrégation).
Sténoses carotidiennes asymptomatiques
Selon les recommandations de l’HAS, il n’existe actuellement pas d’indication à réaliser une angioplastie carotidienne chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne serrée asymptomatique. Elle ne peut qu’exceptionnellement être réalisée si une indication de revascularisation a été posée mais que le chirurgien contre-indique la technique chirurgicale, après discussion pluridisciplinaire. Selon les recommandations de la SVS chez les patients contre-indiqués à la réalisation d’une endartériectomie, le traitement de 2ème intention serait même le traitement médical optimal seul, l’angioplastie ne se serait alors proposée que dans le cadre d’un protocole d’étude.
-Résultats de l’angioplastie carotidienne
L’étude CREST est une large étude multicentrique randomisée comparant les traitements par chirurgie et angioplastie carotidienne montre que la survenue du critère de risque seul d’AVC, l’étude montre une différence significative en faveur de la chirurgie puisque le risque de survenue d’AVC dans les 30jours est de 4.1% dans le groupe stenting contre 2.3% dans le groupe chirurgie .Si l’on analyse les résultats selon le caractère symptomatique ou non de la sténose, y a significativement plus d’AVC dans les 30 jours après angioplastie chez les patients symptomatiques (5.5% contre 3.2% pour la chirurgie, p= 0.04). Il n’existe cependant pas de différence significative chez les patients asymptomatiques (2.5% pour l’angioplastie contre 1.4% pour la chirurgie, p=0.15).
3 grandes études randomisées se sont intéressées à la comparaison des traitements dans le cadre des sténoses symptomatiques .L’étude ICSS, EVA-3S et SPACE retrouvaient également les mêmes résultats avec des différences significatives en faveur de la chirurgie sur le nombre d’AVC en péri-opératoire, et l’absence de différence sur le long terme. Une étude de la Carotid Stenting Trialists’ Collaboration regroupant les résultats des principales études randomisées retrouve en effet chez les plus de 70ans une différence significative avec 12% d’AVC/décès à 30jours post-opératoires pour l’angioplastie contre 5.9% pour la chirurgie.
Il a également été étudié la différence concernant les lésions de nerfs crâniens qui constituent une part non négligeable de la morbidité post-endartériectomie.
Concernant le risque de resténose de la bifurcation carotidienne, Il semble être plus important dans le groupe stenté mais rarement de manière significative, comme dans l’étude SPACE qui trouve un taux de resténose à 2ans de 10.7% après angioplastie contre 4.6% après chirurgie.
Influence du type de stent : Une étude de Park rapporte un nombre significativement plus important de nouvelles lésions à l’IRM chez les patients ayant bénéficié d’angioplastie par stent à cellules ouvertes par rapport aux stents à cellules fermées : 55,6% contre 29.7% (p=0.026).

Conclusion
Les données actuelles montrent que l’endartériectomie reste la technique de référence pour la revascularisation carotidienne. L’angioplastie montre en effet un excès d’AVC dans la période péri-opératoire par rapport à la chirurgie. Elle permet cependant de diminuer significativement la survenue d’infarctus du myocarde, d’hématome de la voie d’abord, et de lésions neurologiques périphériques. Ces résultats pourraient donc être améliorés par différents moyens : la sélection des malades, en particulier les patients jeunes avec des critères anatomiques favorables, l’expérience du chirurgien (l’HAS exige une expérience d’au moins 25 angioplasties, mais certaines sociétés savantes en demandent jusqu’à 100), l’utilisation de nouveaux stents limitant le nombre d’embols cérébraux, et l’utilisation d’une meilleure protection cérébrale.


Commentateur : Philippe CHATELARD (Lyon)