Séances ordinaires

Résumé
J’ai le privilège d’être le co-chairman des recommandations pour la chirurgie carotidienne élaborées par la société européenne de chirurgie vasculaire. À ce titre, je vous présenterai les aspects les plus importants et les plus novateurs de ces recommandations établies en 2016 par un groupe de 16 praticiens européens, chirurgiens vasculaires, médecins vasculaires, neurologues, internistes, et cardiologues.
Dans un premier temps nous définirons « le meilleur traitement médical » actuel pour les patients ayant une pathologie carotidienne. Nous définirons ensuite les indications de la chirurgie et du traitement endovasculaire pour les patients symptomatiques ayant présenté un AVC ou un AIT en insistant sur la nécessité d’une revascularisation rapide effectuée dans les premiers jours suivants l’accident neurologique afin d’éviter une récidive.
Cette prise en charge des AVC est en pleine évolution avec la fibrinolyse et la thrombectomie cérébrale. Actuellement et avec la création des unités neurovasculaires la notion d’urgence cérébrale est apparue, time is brain dit-on et la prise en charge actuelle des accidents neurologiques carotidiens tend à se rapprocher de celle des infarctus du myocarde.
Nous discuterons ensuite de l’attitude à adopter chez les patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique avec des recommandations nouvelles limitant les indications des revascularisations à certaines situations particulières pour insister sur la place du traitement médical associant entre autres antiagrégants plaquettaires, statines et antihypertenseurs, en limitant les indications de revascularisation à des patients ayant des sténoses carotidiennes ulcérées dépistées par écho-doppler et associées éventuellement à des hits au doppler transcrânien ou à une ischémie cérébrale en zone muette retrouvée au scanner ou à l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire. Dans ce contexte, les bons résultats du traitement médical actuel ont remis en question les résultats des études randomisées conduites il y a plus de 10 ans qui étaient favorables à la chirurgie.
Nous analyserons ensuite les résultats de la chirurgie carotidienne et des techniques endovasculaires (stenting carotidien).
Nous terminerons cette présentation par l’analyse des éléments nouveaux concernant la prise en charge des complications des revascularisations carotidiennes.

Commentateur : Jean-Luc MAGNE (Grenoble)

Résumé
Depuis les résultats des études prospectives randomisées (EVA-3S, SPACE, ICSS, CREST) comparant le stent et l’endarteriectomie, la chirurgie reste, associée au traitement médical optimal (Antiagrégant plaquettaire et statine), le traitement de référence dans le traitement de la sténose athéromateuse carotidienne.
Il persiste cependant, des indications d’angioplastie endoluminale (stent), liées au patient (coronaropathie instable, cou hostile par exemple) ou au type de lésion (sténose radique, sténose haut située ou en tandem, hyperplasie myo-intimale).
La technique de référence de l’angioplastie endoluminale carotidienne comprend l’application d’un stent autoexpansif sur la sténose de la bifurcation carotidienne. Cela fait suite à une phase de navigation à partir de l’artère fémorale jusqu’en dans la crosse aortique, l’artère carotide commune puis l’artère carotide interne.
En dehors des risques liés à l’utilisation de produit de contraste ou à l’irradiation, cette procédure est soumise au risque embolique cérébral qui ne peut être annulé totalement malgré l’utilisation d’un filtre temporaire positionné en aval de la bifurcation carotide. En effet, la navigation aortique, le cathétérisme des troncs supra-aortiques et le franchissement de la sténose sont potentiellement porteurs d’un risque embolique d’autant plus important qu’il existe des variations anatomiques de la crosse de l’aorte et/ou de ses branches et qu’il s’agit de patients âgés porteurs d’athérome aortique calcifié.
Tout comme l’expérience de l’opérateur, la qualité de l’imagerie per-opératoire apportée par l’avènement des salles opératoires dites hybrides (Radiologie au bloc opératoire) reste indispensable à une angioplastie endoluminale carotidienne qui si elle ne peut s’affranchir totalement du risque neurologique central par embolie pourra bénéficier des nouveautés techniques concernant les voies d’abord (Radiale et cervicale), des nouveaux systèmes de protection et des stents autoexpansifs à cellules fermées et micromaillées.


Commentateur : Dominique MIDY (Bordeaux)

Résumé
La technique de revascularisation de 1ère intention reste à ce jour l’endartériectomie carotidienne, mais depuis l’avènement de l’endovasculaire, il a également été proposé de réaliser une angioplastie stenting de la lésion carotidienne pour permettre un geste moins invasif, notamment chez les patients à haut risque chirurgical. Cette technique reste controversée et n’a que des indications limitées, au vu des résultats des différentes études randomisées comparant les deux techniques
- Indications de l’angioplastie carotidienne
Sténoses carotidiennes symptomatiques
Selon l’HAS et L’European Society for Vascular Surgery et la Society for Vascular Surgery l’angioplastie carotidienne est seulement indiquée chez les patients chez qui le chirurgien juge l’endartériectomie contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, trachéotomie, lésions hautes…), ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risques après réunion de concertation pluridisciplinaire (risque clinique : insuffisance cardiaque ou respiratoire… ; hémodynamique : occlusion controlatérale ; thérapeutique : double anti-agrégation).
Sténoses carotidiennes asymptomatiques
Selon les recommandations de l’HAS, il n’existe actuellement pas d’indication à réaliser une angioplastie carotidienne chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne serrée asymptomatique. Elle ne peut qu’exceptionnellement être réalisée si une indication de revascularisation a été posée mais que le chirurgien contre-indique la technique chirurgicale, après discussion pluridisciplinaire. Selon les recommandations de la SVS chez les patients contre-indiqués à la réalisation d’une endartériectomie, le traitement de 2ème intention serait même le traitement médical optimal seul, l’angioplastie ne se serait alors proposée que dans le cadre d’un protocole d’étude.
-Résultats de l’angioplastie carotidienne
L’étude CREST est une large étude multicentrique randomisée comparant les traitements par chirurgie et angioplastie carotidienne montre que la survenue du critère de risque seul d’AVC, l’étude montre une différence significative en faveur de la chirurgie puisque le risque de survenue d’AVC dans les 30jours est de 4.1% dans le groupe stenting contre 2.3% dans le groupe chirurgie .Si l’on analyse les résultats selon le caractère symptomatique ou non de la sténose, y a significativement plus d’AVC dans les 30 jours après angioplastie chez les patients symptomatiques (5.5% contre 3.2% pour la chirurgie, p= 0.04). Il n’existe cependant pas de différence significative chez les patients asymptomatiques (2.5% pour l’angioplastie contre 1.4% pour la chirurgie, p=0.15).
3 grandes études randomisées se sont intéressées à la comparaison des traitements dans le cadre des sténoses symptomatiques .L’étude ICSS, EVA-3S et SPACE retrouvaient également les mêmes résultats avec des différences significatives en faveur de la chirurgie sur le nombre d’AVC en péri-opératoire, et l’absence de différence sur le long terme. Une étude de la Carotid Stenting Trialists’ Collaboration regroupant les résultats des principales études randomisées retrouve en effet chez les plus de 70ans une différence significative avec 12% d’AVC/décès à 30jours post-opératoires pour l’angioplastie contre 5.9% pour la chirurgie.
Il a également été étudié la différence concernant les lésions de nerfs crâniens qui constituent une part non négligeable de la morbidité post-endartériectomie.
Concernant le risque de resténose de la bifurcation carotidienne, Il semble être plus important dans le groupe stenté mais rarement de manière significative, comme dans l’étude SPACE qui trouve un taux de resténose à 2ans de 10.7% après angioplastie contre 4.6% après chirurgie.
Influence du type de stent : Une étude de Park rapporte un nombre significativement plus important de nouvelles lésions à l’IRM chez les patients ayant bénéficié d’angioplastie par stent à cellules ouvertes par rapport aux stents à cellules fermées : 55,6% contre 29.7% (p=0.026).

Conclusion
Les données actuelles montrent que l’endartériectomie reste la technique de référence pour la revascularisation carotidienne. L’angioplastie montre en effet un excès d’AVC dans la période péri-opératoire par rapport à la chirurgie. Elle permet cependant de diminuer significativement la survenue d’infarctus du myocarde, d’hématome de la voie d’abord, et de lésions neurologiques périphériques. Ces résultats pourraient donc être améliorés par différents moyens : la sélection des malades, en particulier les patients jeunes avec des critères anatomiques favorables, l’expérience du chirurgien (l’HAS exige une expérience d’au moins 25 angioplasties, mais certaines sociétés savantes en demandent jusqu’à 100), l’utilisation de nouveaux stents limitant le nombre d’embols cérébraux, et l’utilisation d’une meilleure protection cérébrale.


Commentateur : Philippe CHATELARD (Lyon)

Résumé
Les sténoses carotidiennes provoquent des accidents ischémiques cérébraux (AIC) de 2 types, soit territorial (mécanisme embolique à partir d’une plaque instable), soit jonctionnel (mécanisme hémodynamique survenant à la limite entre deux territoires artériels contigus). Ces mécanismes ont-ils une influence sur les résultats de la chirurgie de revascularisation carotidienne pratiquée après l’AIC ?
Objectif : L’objectif de cette étude était de comparer le TCMM (taux combiné de morbi-mortalité à 30 jours post-opératoires) après endartériectomie d’une sténose carotidienne symptomatique, selon que l’AIC initial était territorial (groupe T) ou jonctionnel (groupe J).
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective continue et consécutive, tricentrique effectuée à partir des bases de données prospectives des CHU de Nancy, Nice et Dijon, portant sur les patients opérés entre 2009 et 2013
Résultats : Deux cent quatre-vingt-neuf patients ont été inclus, 216 (74.7 %) dans le groupe T et 73 (25.3 %) dans le groupe J. Le degré de sténose de la carotide opérée était comparable dans les 2 groupes (78 +/- 12 % dans le groupe T vs 80 +/- 12 % dans le groupe J, p 0.106), avec cependant plus de sub-occlusions (sténose > 95%) dans le groupe J (19.2 % vs 9.7 %, p 0.032). Les données cliniques et préopératoires étaient comparables, hormis la dyslipidémie, plus fréquente dans le groupe J (61.6 % vs 42.6 %, p 0.005). Le TCMM était significativement plus élevé dans le groupe J, 9.6 % vs 1.9 %, p 0.003. En analyse multivariée, la topographie jonctionnelle de l’AIC a été un facteur prédictif indépendant d’AVC ou de décès à 30 jours post-opératoires.
Conclusion : Cette étude montre que les AIC jonctionnels entraînent un risque supplémentaire de complications post opératoire après chirurgie carotidienne. Le caractère topographique de l’AIC devra être pris en compte dans l’indication opératoire des sténoses carotidiennes symptomatiques.


Commentateur : Patrick MOREAU (Béziers)

Résumé
PREMIERE PARTIE : Buts de l'étude : Le traitement chirurgical conventionnel des sténoses athéromateuses carotidiennes donne d’excellents résultats immédiats et à long terme. Cependant certains patients développent tardivement une nouvelle sténose athéromateuse en dehors de tout processus cicatriciel. Cette étude multicentrique a pour but de dégager les facteurs de resténose tardive, et les résultats immédiats et tardifs.
DEUXIEME PARTIE : Matériels et méthodes Entre 1997 et 2014, 70 carotides ont été opérées chez 67 patients pour une resténose athéromateuse tardive (3 récidives bilatérales). Il s’agit de 16 femmes et 51 hommes d’âge moyen de 59,77 ans (46 - 84 ans) pour la 1ère intervention entre 1983 et 2003, et 70,31 ans (52 - 88 ans) pour la 2ème après un délai moyen de 10,54 ans (3 - 24 ans)
La technique opératoire pour la première intervention était : une thromboendartériectomie avec suture directe dans 35 cas, avec patch dans 19 cas, une éversion dans 12 cas, un pontage dans 3 cas, la technique initiale n’est pas connue dans 1 cas. La morbi-mortalité (TCMM ) était de 0% et il y a eu 2 lésions régressives du XII. Lors de la deuxième intervention la technique était une thromboendartériectomie avec suture directe dans 5 cas, et avec patch dans 22 cas, avec reconstruction de la bifurcation dans 3 cas, une éversion dans 4 cas, un pontage dans 30 cas (16 veines et 14 prothèses), 1 transposition de la carotide interne dans l’externe et une angioplastie transluminale dans 5 cas. Il s’agissait dans tous les cas de sténoses hémodynamiques athéromateuses à risque embolique.
TROISIEME PARTIE : Résultats : L’analyse de la série a montré que le développement d’une récidive tardive athéromateuse est avant tout liée au terrain polyartériel (carotide controlatérale opérée 13 fois, coronaires opérées ou dilatées 22 fois, membres inférieurs opérés ou dilatés 25 fois ), et surtout à la non maitrise des facteurs de risque (dyslipidémie 49 fois, HTA 51 fois , tabagisme poursuivi 27 fois ), au terrain d’irradiation pour 1 observation.
Le TCMM de cette série de reprise chirurgicale est de 4,3% avec un décès et 2 AIC non mortels. Il y a eu 5 lésions de nerfs périphériques dont 3 avec séquelles. Il y a eu à distance 2 nouvelles récidives athéromateuses à 4 et 8 ans.
QUATRIEME PARTIE : Conclusion : Les récidives athéromateuses tardives sont rares et à différencier des récidives par hyperplasie myointimale. Cette série montre que la chirurgie reste une technique de choix avec de bons résultats en termes de morbi-mortalité.


Commentateur : Jean-Baptiste RICCO (Poitiers)